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La babésiose, appelée aussi piroplasmose en raison de l’aspect piriforme que prennent les parasites intra-érythrocytaires, est une maladie causée par des protozoaires voisins des Plamodium : les Babesia. Le parasite est inoculé aux vertébrés par un vecteur (habituellement un Ixodes), il provoque une anémie hémolytique fébrile, qui est décrite tant dans le nouveau monde que dans l’ancien.
Depuis 1968, les Américains ont décrit environ 200 cas de babésioses humaines faisant suite à des morsures de tiques, surtout dans les états du nord-est des États-Unis et du sud-est du Canada. L’infection est le plus souvent due à Babesia microti, qui reste habituellement asymptomatique mais peut être mortelle dans 5 % des cas chez des patients fragilisés ou lors de co-infections.
Bien que le premier cas ait été décrit
dès 1957 en Croatie, les babésioses cliniques sont beaucoup
plus rarement signalées en Europe, puisque nous ne connaissons que
39 cas documentés dont 12 en France (ECDC, 2009 et Orphanet, site accédé
le 25 02 09)[589]. Dans cette région du Monde, elles sont
essentiellement dues à Babesia divergens affectant surtout
des patients splénectomisés (environ 84%), le taux de mortalité
est de 42 % . Une étude séro-épidémiologique
conduite chez des donneurs de sang de l’ouest de la France montre toutefois
une séroconversion asymptomatique de 3 % [16].
D’autres études menées en différents pays de la Communauté
mettent en évidence une prévalence importante de Babesia
microti et de Babesia sp. EU1 nommée provisiorement B.venatorum.
Les premiers cas humains sont publiés, peut-être simplement du
fait de la meilleure connaissance de la maladie par le corps médical.
De morphologie similaire et possédant une réaction croisée
avec B. divergens, il ne peut être formellement exclu que ce
parasite soit responsable d'une partie des cas cliniques attribués
jusqu'à présent à B. divergens...
Les babésioses sont des parasitoses transmises par les tiques. Elles affectent les animaux vertébrés, surtout les mammifères dont les canidés, les équidés, les bovidés et les rongeurs [207].
Depuis les travaux du roumain Babès en 1888, environ
une centaine d’espèces a été découverte ; de nouvelles
continuent à l’être. Parmi elles, certaines sont pathogènes
pour l’homme, comme Babesia duncani (ex sp.WA1) et MO1 découvertes
aux États-Unis, ou EU1 en Europe.
Babesia venatorum (sp. EU1) a d'ores et déjà été
isolée chez 3 splénectomisés souffrant de babésiose,
en Allemagne, en Autriche et en Italie [471, 651,810]. Ce
protozoaire avait d'abord été détecté chez des
chevreuils slovènes et I. ricinus en Suisse et en Slovénie.
Son isolement chez les chevreuils français confirme maintenant que
cet animal est bien l'hôte réservoir. Il montre aussi que son
aire de répartition n'et pas restreinte à une région
d'Europe. Sa prévalence est d'ailleurs tout à fait comparable
21.6% en Slovénie et 23 à 26 % en France [472,755].
La compétence vectorielle d'I. ricinus pour transmettre Babesia
venatorum est maintenant démontrée expérimentalement
[755].
Les Babesia sont des hématozoaires intra-érythrocytaires.
Leur observation sur le frottis sanguin, de préférence à
la goutte épaisse qui provoque trop d’artéfacts, permet de voir
deux formes :
annulaires
ressemblant à Plasmodium falciparum. Mais aucune espèce
de Babesia ne renferme de pigment coloré, contrairement aux
Plasmodium (qui contiennent un pigment noir : l’hémozoïne).
Le diagnostic différentiel ne pose donc pas de difficulté.
piriformes
les Babesia sont reliées par leur extrémité la
plus fine, deux par deux donnant des formes dites géminées chez
les grandes Babesia, ou quatre par quatre, en tétrade chez les
petites Babesia (la classique « croix de Malte »).
C’est d'ailleurs la disposition intra-cellulaire et la taille
qui permettent le diagnostic cytologique, et le classement en micro et macro
Babesia.
Macro-Babesia : B. divergens (4µm x 1,5µm) est nettement plus
grosse que B. microti. Dans ce groupe de taille de 2,5 à 5µm
figurent B. divergens, Babesia bovis, Babesia canis, Babesia odocoilei
et sp. EU1.
Micro-Babesia : inclus de protozoaires de 1 à 2,5 µm
dont Babesia gibsoni (agent de la piroplasmose canine), B. rodhaini
et B. microti (2µm x 1,5µm) qui serait en fait une Theileria.
Les gamétocytes présents dans le sang sont d’identification difficile.
Susceptibilité
interindividuelle
L'expérimentation sur le sang de mouton vient de montrer qu'il existe
des variations inter-individuelles très importantes de sensibilité
des érythrocytes, alors même que les conditions de culture et
les souches de parasites sont rigoureusement identiques. De ce fait, le mouton
représente un excellent modèle d'expérimentation in
vitro pour l'étude de l'infection parasite/ érythrocyte.
Ce travail conduit avec B. divergens chez des moutons non splénectomisés
montre que 13 % des moutons seulement sont susceptibles de tenir le rôle
d'hôte réservoir pour ce parasite, tout en restant asymptomatiques
[754].
Issus de la sporogonie chez la tique, les sporozoïtes de Babesia
traversent le revêtement cutané de l’hôte par la brèche
occasionnée par la morsure, il semblerait qu’ils pénètrent
alors immédiatement dans ses érythrocytes pour entrer dans la
phase de mérogonie.
La pénétration des mérozoïtes dans les érythrocytes
s’effectue d’une manière comparable à celle qu’utilise le Plasmodium
[207].
La tique femelle qui s’infecte lors d’un repas de sang,
voit sa descendance contaminée par transmission transovarienne, puis
trans-stadiale, sur au moins deux générations [150,650,755].
L’infection peut donc se maintenir quelques années dans la population
d’Ixodes, sans avoir à recourir à un hôte vertébré.
Ce mode de transmission est une adapatation rarement observées
chez les pathogènes autres que Babesia spp. et Theileria spp.
transmis par les tiques, il est caractéristique de ces deux genres.
Cette adaptation leur permet de se maintenir à long terme dans l'écosystème,
en fait elle leur laisse le temps d'accomplir leur cycle biologique sexué
qui est notoirement plus long que celui des bactéries.
Depuis des années, différentes études européennes
montrent des taux d’infestation importants de B. microti chez Microtus
agrestis, jusqu’à 71% en Bavière en 1979 (G.Walter).
Selon K. Hunfeld, dans le sud-ouest de l’Allemagne en 1998, la prévalence
humaine de la babésiose murine était d’environ 8 % dans la population
générale et de 13 à 18 % dans les populations à
risque [145]. En 1999, pour l'ensemble de la population de la même
région. Ce même auteur retrouvait des séroprévalences
moyennes de 5,4% et de 3,6 %, respectivement pour B. microti
and B. divergens [206].
En Suisse, la prévalence chez I. ricinus est importante aussi,
et localement au moins, la compétence de la tique à transmettre
est considérable [321], trois espèces pathogènes
pour l'homme sont identifiées : Babesia microti, B. divergens
et Babesia venatorum [757,758]. La prévalence de
ces 3 espèces vient d'être montrée chez I. ricinus
collecté en forêt suburbaine [974]. L'enquête
conduite par A. Mathis, de 2005 à 2007, montre la présence
autochtone de B. divergens dans toute la Confédération
; dans les Grisons B. bigemina et différentes Theileria
spp. sont découvertes du complexe buffeli/sergenti/orientalis ;
l'étude montre aussi que Babesia microti est largement représentée
dans la population de rongeurs en Suisse [658,659].
En Autriche, durant l'été 2005, la prévalence globale
des Babesia spp. atteignait 51,04 %. Trois souches étaient détectées
chez I. ricinus : B. divergens, B. divergens-like, et
Babesia sp. souche DD [653].
Les micromammifères (rongeurs et insectivores) connus pour héberger
les stases préimaginales des tiques arborent des prévalences
allant jusqu'à 50 % [750].
L'enquête menée de 2003 à 2007 aux Pays-Bas montre également
la présence de Babesia venatorum
et de B. microti chez I. ricinus [672]. En France,
la prévalence de Babesia venatorum
a été estimée à 26 % [755].
En 2010 en Belgique, une PCR réalisée pour 1005 tiques prélevées
chez des chats et des chiens a amplifié la partie 18SrRNA des Babesia
spp. dont 3 pour B. microti (3,1 %) et 6 pour B. venatorum
(2,6 %), elle montre aussi l'existence de co-infections avec Borrelia burgdorferi
ss [947].
La discrétion et le peu de spécificité de l'infection
pourraient expliquer le peu de cas humain de babésioses déclaré.
Il se pourrait aussi que les souches européennes - de B. microti
notamment - soient moins virulentes que celles observées aux États-Unis.
De rares cas cliniques ont été décrits en Allemagne,
en Belgique, en Bosnie en 1996 et Suisse en 1999 [203, 578]. Toutefois
l’incidence humaine de la babésiose murine paraît largement sous-estimée
[151]. Il n’est d'ailleurs pas impossible que B. microti
ait une responsabilité dans quelques cas de babésiose humaine
en France [8].
Le
principal réservoir de Babesia divergens est constitué
par les bovins. Pour les éleveurs de l’ouest de la France l’enjeu économique
est d’ailleurs considérable, puisque 22 000 cas de babésiose
bovine ont été recencés en Normandie en 2 années
(1970-1971). La compétence d' I. ricinus et les transmissions
transovarienne et transstadiale sont bien établies [650].
Les cas cliniques humains identifiés sont rares, toutefois il est très
vraisemblable que la discrétion de la symptomatologie clinique chez
les patients immunocompétents explique que la maladie reste le plus
souvent méconnue. La publication de 2 cas cliniques au printemps 2009
à Colmar conforte grandement cette hypothèse [931].
Dans
toute l’Europe, les micromammifères myomorphes constituent le réservoir
de B. microti. Le vecteur principal de ce protozoaire
est la tique I. trianguliceps,
qui ne se fixe pas sur l'homme. Cependant les stase préimaginales d'
I. ricinus se nourrissent principalement sur ce même réservoir
et possèdent la compétence pour lui transmettre cette Babesia
murine [551]. Les transmissions transovarienne et transstadiale
sont bien établies.
Babesia
venatorum. Après 3 cas cliniques
survenus chez des patients splénectomisés, il est maintenant
bien établi que B. venatorum
est pathogène pour l'homme [471, 651]. Sa prévalence
est supérieure à 20 % chez son hôte, le chevreuil qui
est d'ailleurs porteur de B. capreoli dont la sérologie est
croisée avec B. divergens [652]. Elle est d'autant
plus préoccupante que la compétence d' I. ricinus
vient d'être confirmée [472, 660,756].
B. venatorum a été détectée sur des tiques
transportées par des oiseaux migrateurs dans l'enclave nord-ouest de
la Russie [924].
Personnes à risque
La population à risque est constituée
par les individus ayant des activités extérieures en zone rurale.
Dans 83 % des cas, les formes symptomatiques concernent les splénectomisés
[16], quelle qu’en soit la raison. Les immunodéprimés
sont touchés dans une moindre mesure, ainsi que ceux recevant un traitement
de rituximab [817].
L’association avec le VIH a été décrite aux États-Unis,
mais pas encore en Europe.
Les personnes âgée de plus
de 50 ans, ainsi que celles dont l'immunité est discrètement
déprimée, se montrent aussi plus vulnérables, notamment
les femmes enceintes et les diabétiques [533].
La séroconversion des non splénectomisés immunocompétents
montre l'existence de formes asymptomatiques [16]. Cette information
épidémiologique revêt la plus grande importance dans le
domaine du don de sang et d'organes...
De
multiples cas d'infection de patients
ont été publiés chez des personnes transfusées
[579], immunodéprimées et/ou greffées [158-162,
204, 549]. Une cinquantaine d'accidents est dénombrée
annuellement aux États-Unis [663].
Un premier cas de babésiose murine transfusionnelle autochtone (européenne)
a été publié en 2007 (IJSTD-IX 2007), mettant en jeu
une patiente leucémique et un donneur de sang asymtomatique [579].
Voir la page Transplantation
et transfusion
La littérature médicale oppose classiquement
les formes cliniques rencontrées de part et d’autre de l’Atlantique,
B. divergens donnant des formes cliniques gravissimes, qu’il est rare
de rencontrer avec B. microti.
La reconnaissance de B. microti en Europe, puis la découverte
de Babesia sp. WA1, MO1 aux États-Unis rendent cette distinction
quelque peu obsolète.
Forme
“européenne”
à Babesia divergens
La
babésiose bovine survient de une à trois semaines après
l’inoculation du parasite. Il s’agit d’une infection saisonnière dont
l’apparition correspond à la période d’activité des tiques,
de mai à octobre. La maladie n’est pas contagieuse, on la rencontre
dans les régions d’élevage bovin d’Europe, la France et la Grande-Bretagne
représentent environ 2/3 des cas. Chez nous, l’infection à Babesia
divergens, est essentiellement observée dans l’ouest de la France.
Cycle biologique de Babesia divergens (Y Boedec d'après
Mehlhorn et Walldorf, 1988)
La population à risque est constituée par les individus ayant des activités extérieures en zone rurale. Dans 83 % des cas, les formes symptomatiques concernent les splénectomisés [16], quelle qu’en soit la raison. Les immunodéprimés sont touchés dans une moindre mesure. L’association avec le VIH a été décrite aux États-Unis, mais pas encore en Europe. La séroconversion des non splénectomisés immunocompétents démontre l’existence de formes asymptomatiques [16].
Après une incubation silencieuse de une à trois semaines, survient une hémolyse intravasculaire se traduisant cliniquement par l’émission d’urines rouges voire même noires, le patient présente une fièvre importante supérieure à 40 °C associée à des frissons, des sueurs profuses, des lombalgies, des céphalées et myalgies, des douleurs abdominales et un ictère orangé.
L’hémoglobinémie due à l’hémolyse entraîne alors la survenue d’une insuffisance rénale aiguë, par sa toxicité directe sur les tubules rénaux. La surcharge hydrosodée fait suite et provoque l’œdème pulmonaire.
La biologie objective un effondrement du taux d’hémoglobine à 7-8 g/100 mL, voire 4g/100mL, alors que le taux d’hémoglobine plasmatique croît au delà de 50 g/L [16]; l’hémoglobinurie est également importante, elle colore les urines.
La mortalité est importante, s’élevant jusqu’à
42% chez les patients splénectomisés [153, 509].
Pour plus d'information, sur Babesia divergens on se rapportera au
Babesia
divergens, a bovine blood parasite of veterinary and zoonotic importance
de Zintl A [509].
Review
Article Update on Babesiosis.
Vannier E, Krause PJ. [816].
Forme
“américaine” à Babesia
microti
À la lumière des récentes études vétérinaires européennes, de la prévalence de la maladie dans la population générale allemande et suisse, des cas cliniques belges suisses et allemands...Il paraît de moins en moins défendable de parler des babésioses murines exclusivement “ américaines”. Ces babésioses sont généralement moins dramatiques et beaucoup plus variables que la babésiose bovine. Un grand nombre de cas reste même totalement asymptomatique, 5 % de décès sont cependant relevés.
Après une incubation moyenne de 8 jours, apparaissent progressivement
fatigue, malaise et anorexie. Puis la fièvre s’élève
pendant quelques jours, accompagnée de sueurs profuses, de céphalées
et de myalgies, la guérison survient habituellement après des
semaines, voire des mois d’évolution. Le traitement adapté ne
permet pas toujours une rétrocession plus rapide des signes cliniques
[14,154,155,156].
Les formes cliniques se répartissent d’asymptomatiques
(très fréquentes) à très graves chez des
patients à risque (rares). La symptomatologie est alors similaire à
la babésiose à B. divergens.
Des formes graves sont toutefois aussi décrites chez des patients immunocompétents
non splénectomisés [157]. Des
infarctus et des ruptures spléniques ont même été
observés, ils seraient d'ailleurs largement sous diagnostiqués
[534,762].
La
splénectomie habituellement réalisée risque alors de
placer les patients dans une situation de fragilité
surtout s'ils sont à risque dans une région de forte endémicité
pour les maladies à tiques. Il vient d'être montré aux
États-Unis que dans certains cas diagnostiqués précocement,
la transfusion de plaquettes associée à une surveillance étroite
pourraient permettre de surseoir à la chirurgie [953].
Un
premier cas de babésiose murine transfusionnelle européenne
(autochtone) a été publié en 2007 (IJSTD-IX 2007), chez
une patiente leucémique ayant reçu une transfusion d'un donneur
de sang asymtomatique [579]. Avec la prévalence observée
dans la population générale il fallait s'y attendre...
Onze cas de babésiose néonatale ont été décrits jusqu'à présent, 2 après morsure de tique, 6 après transfusion, un troisième cas de babésiose congénitale vient d'être publié en mai 2009 [674].
Co-infections
et hémovigilance
Dobroszycki vient d’en observer 6 nouveaux occasionnés par les produits dérivés d’un seul et unique don de sang, effectué par un homme asymptomatique [162]. Des cas associés à des transplantations d'organes ont été décrits [204].
D’autres observations sont également de nature à nous garder vigilants:
- La babésiose, notamment à B. microti, paraît avoir un effet immunodépresseur [170,171].
- Le parasite reste infectieux après 3 à
5 semaines de stockage à + 4°C [16].
Transmission
transplacentaire ou périnatale
Un
cas de transmission foeto-maternelle de babésiose à B. microti
a été décrit et bien étayé aux États-Unis.
La mère mordue une semaine avant l'accouchement est restée totalement
asymptomatique, alors que son enfant a présenté la maladie à
un mois. Les sérologies de la mère et l'enfant étaient
alors positives. Un traitement par clindamycine (40 mg/kg/j en IV) et sulfate
de quinie (25mg/kg/j en 3 prises p.o.) a permis une guérison rapide
[954-955].
Le paludisme présente des tableaux cliniques tout à fait comparables à ceux de la babésiose, ils peuvent facilement égarer le diagnostic. Cependant la babésiose ne provoque jamais d’accès fébriles intermittents, contrairement au paludisme dont la fièvre peut revêtir différents aspects. Dans les deux cas le diagnostic repose sur la mise en évidence de formes intra-érythrocytaires sur le frottis sanguin [156].
La babésiose murine doit être envisagée systématiquement dans le diagnostic différentiel des maladies liées aux morsures de tiques. L’hypothèse d’une co-infection doit également être étudiée, a fortiori dans les formes graves.
On se rapportera très utilement au concensus d'aide décisionnelle
pour une bonne pratique de la prise en charge diagnostique des borréliose
de Lyme, anaplasmose granulocytaire humaine et babésiose au États-Unis.
(IDSA, novembre 2006) [404].
La ressemblance avec le paludisme a souvent égaré le diagnostic cytologique, qui là aussi, est basé sur la mise en évidence du parasite sur des frottis de sang périphérique colorés au Giemsa. Mais à la différence des Plasmodium, les Babesia ne renferment pas de pigment et les gamétocytes sont difficilement identifiables, la découverte de formes géminées ou de tétrades permet le diagnostic, le taux de parasitémie est très variable (de 1 % à 80 %) [156].
L’identification de l’espèce est très difficile
à établir sur lame et ne peut être effectuée que
grâce à la sérologie.
L'immunofluorescence indirecte est considérée comme positive
à des titres >1:64 pour les infections par B. microti. Des
titres >1:1 024 sont communément atteints. La sensibilité
de l'IFI dépend de la souche de Babesia utilisée.
Les test ELISA reposant sur des peptides synthétiques de B. microti
sont plus sensibles que l'IFI. Les IgG se positivent de 2 à 4 semaines
après le début de l'apparition des symptômes.
Ces tests ne sont pas disponibles en France.
Il
existe une réaction croisée entre B. divergens et Babesia
venatorum (et aussi B. capreoli).
L'absence de réalisation systématique du test moléculaire
risque très probablement d'aboutir à la sous-évaluation
de la prévalence de ce parasite identifié récemment [755].
Le génome de B. microti peut être détecté jusqu'à 27 mois après la parasitémie chez des patients non traités. La méthode est plus sensible que l'ELISA. La PCR in situ est maintenant capable de détecter l'ADN de B. microti, même sur des frottis déjà colorés [383, 662].
L’inoculation à l’animal (hamster, gerbille ou veau splénectomisé) permet d’observer une parasitémie dans les 2 à 4 semaines.
Toute
suspicion de babésiose doit être considérée comme
une urgence absolue. Un traitement doit être initié le plus rapidement
possible, comprenant transfusion et thérapeutique antiparasitaire,
afin d’enrayer au plus vite l’évolution de la babésiose; la
prolifération des parasites est responsable de l’hémolyse intra-vasculaire
qui conduit inévitablement à l’insuffisance rénale aiguë.
Le temps de doublement de la parasitémie est inférieur à
8 heures [16].
Le protocole thérapeutique est le suivant:
exsanguino-transfusion
de 2 à 3 masses sanguines.
administration
de clindamycine IV 600 mg 3 à 4 fois par jour. Le protocole décrit
en 1987 [167] a été couronné de succès,
il comprend également quinine per os 600 mg 3 fois par jour.
De récentes études ont démontré qu’in vitro
l’emploi de la quinine n’apportait pas d’efficacité supplémentaire
[169].
Dans la plupart des cas, le traitement antalgique antipyrétique suffit, ou même l’abstention thérapeutique. Un traitement médical agressif doit cependant être engagé en présence de critères de gravité tels que le sexe masculin, les phosphatases alcalines supérieures à 125 U/L ou un taux de leucocytes supérieur à 109 /L [173]. Le protocole européen n’est utilisé que pour les formes graves. L’azithromycine a permis de guérir des patients qui ne répondaient pas au traitement classique [14].
Les immunodéprimés infectés par B.
microti sont candidats à de possibles rechutes.
Un traitement d'au moins 6 semaines est nécessaire, suivi d'un frottis
sanguin de contrôle à 15 jours pour s'assurer de la guérison
[817].
Pour plus d'information, on se rapportera au
Cahier de formation Biologie Médicale n° 23 de Bioforma. Chapitre
IV. Diagnostic
biologique des babésioses [497].
Quels sont les facteurs de risque de la babésiose ?
Réponse :
Quelles informations sont susceptibles d’orienter le diagnostic vers une babésiose ?
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Diagnostic biologique de la babésiose :
Un homme de 30 ans en bonne santé, sans antécédents médicaux se voit découvrir de manière fortuite quelques Babesia microti intra-érythrocytaires. Quelle est la conduite à tenir ?
Réponse :
Dernière mise à jour : le 02 02 2011
