1 Remarque préliminaire

Rédigé par un groupe de travail de la Deutsche Borreliose-Gesellschaft, composé des membres suivants:

R. von Baehr, W. Berghoff, H. Bennefeld,

H.-P. Gabel, F. Hartmann, W. Heesch, G. Herrmann, P. Hopf-Seidel, B.-D. Huismans, W. Klemann,

U. Neubert, A. Roczinski, A.Schwarzbach,

B. Weitkus, C. Uebermuth, J. Viebahn, P. Voss

Ces recommandations reposent sur ce qui a été présenté par les membres du groupe de travail lors des assemblées annuelles de 2006 et 2007 de la Deutsche Borreliose-Gesellschaft. Les indications critiques et compléments ont été pris en considéra- tion dans ces recommandations. La présente ver- sion correspond à l'état de la discussion de février 2008. Ces recommandations seront par ailleurs discutées et actualisées.

Dans ce qui suit, le terme borréliose est employé pour parler de la borréliose de Lyme.

2 Diagnostic de la borréliose

L’objectif du diagnostic est la reconnaissance la plus précoce possible et le traitement de la borré- liose ainsi que le contrôle du succès de la thérapie effectuée.

2.1Pratique médicale quotidienne

Dans la pratique quotidienne, 3 situations diffé- rentes se présentent normalement :

Situation 1

Le patient se présente au cabinet médical avec la tique plantée dans la peau ou immédiatement après l’avoir ôtée. Il est nécessaire de lui fournir certaines recommandations

•surveiller l’endroit où a eu lieu la piqûre de tique au moins pendant 4 semaines (6 semaines maximum) et de se représenter à nouveau dès l’apparition d’une rougeur

•Cela vaut aussi pour l'apparition de fièvre sans rougeur (érythème)

•Pour les autres symptômes comme par exemple des céphalées, des douleurs articulaires ou radi- culaires qui apparaissent nouvellement chez le malade, l’observation doit avoir lieu pendant au moins 12 mois. Etant donné que les premières manifestations de la borréliose peuvent appa- raître après une période encore plus longue, la borréliose est toujours le diagnostic différentiel

à prendre en compte pour «une maladie floue après une piqûre de tique initiale».

L’investigation d'une recherche sérologique immé- diate est seule sensée, s'il s'agit d'une piqûre de tique pendant une activité professionnelle (à l’exclusion d’une précédente infection de Borré- liose) ou de patients avec antécédents d’une anamnèse de borréliose

Si la tique est disponible, il existe la possibilité, au moyen de l’analyse PCR pour la bactérie borrélia, de prouver s’il s’agit d’une tique infectée. Cet examen n’est pas une nécessité absolue, car même un résultat de PCR négatif ne peut exclure à 100% la présence de la bactérie borrélia et avec une PCR positive la transmission de la bactérie peut ne pas avoir eu lieu (11). Si le médecin recommande cet examen, il ne pourra pas faire autrement après un résultat de test positif que de prescrire un traite- ment antibiotique comme lors de la manifestation du stade précoce de la borréliose, car une infection par la bactérie borrélia peut avoir eu lieu.

Situation 2

Le malade décrit des symptômes qui pourraient corroborer des manifestations précoces d’une infection par la borrélie. Un érythème migrant ou une semblable manifestation cutanée sont des indications pour un traitement immédiat.

Autre anamnèse: Contact avec des animaux do- mestiques ou sauvages1? Séjours dans le jardin ou dans la nature? Piqûre de tique2? Pendant quelle durée a-t-elle sucé le sang? Modifications de la zone de piqûre (démangeaison, brûlure, rougeur, enflure, rougeur circulaire, tuméfaction ou autres modifications de couleur ou de consistance)?

Une borréliose précoce peut déjà être supposée, si environ 10 à 14 jours après une piqûre de tique apparaissent (nouvellement) des symptômes d‘épisode grippal, une sensation nouvelle de grande fatigue ou d’épuisement avec éventuelle- ment des douleurs articulaires migrantes et fluc- tuantes.

L’emplacement de la piqûre de tique sur le corps est important en raison des conséquences possibles de l’infection borrélienne dans le voisinage immé- diat de la piqûre de tique:

•Région de la tête et du cou > complications neurologiques précoces.

•À la proximité d'articulation > signes arthri- tiques ou maux dans l'articulation afférente.

1

Si l'anamnèse et les symptômes parlent en faveur d'une manifestation précoce de la borréliose, une inspection de la peau de l’ensemble du corps est nécessaire. C’est seulement ainsi que des éry- thèmes multiples discrets ou un lymphocytome peuvent être trouvés (particulièrement chez les enfants sur les lobes d'oreilles, les mamelons ou les parties génitales).

Dans la situation 2, une sérologie (Elisa IgG/IgM et Immunoblot) d’une infection de la borréliose est toujours indiquée. Si la symptomatologie tend vers un soupçon de neuroborréliose, une ponction lom- baire est entre autres indiquée avec l'examen des anticorps spécifiques à la borréliose. Uniquement, dans le cas d un érythème migrant typique, il peut être renoncé dans un premier temps à l’invest- igation sérologique, mais celle-ci devrait cepen- dant être conduite environ 6 semaines après, afin d’obtenir un point de départ pour la suite du dé- roulement de l’infection. (Suite en partie 3(Les analyses en laboratoire)

Pour certains groupes socio-professionnels (no- tamment agriculteurs, exploitants forestiers et vétérinaires), les conséquences des piqûres de tiques sont dans la liste des maladies profession- nelles indemnisées par les organisations profes- sionnelles. Pour obtenir cette reconnaissance, il est impérativement recommandé de documenter de manière soignée l’anamnèse ainsi que les résultats cliniques et de laboratoires par le médecin traitant, ainsi que la réalisation d’un journal quotidien et de photos des lésions par les personnes elles-mêmes concernées.

Situation 3

Le patient se présente avec des symptômes, qui pourraient être occasionnés par les manifestations tardives d’une infection par la borrélia.

Anamnèse: piqûre de tique, risques professionnels, érythème, symptômes antérieurs et actuels.

Examen corporel: notamment changements cuta- nés? Changements articulaires? Anomalies neuro- logiques?

En cas de manifestation tardive de la borréliose, les symptômes et les résultats sont moins souvent typiques. Ceux-ci sont:

•Acrodermatite atrophiante chronique, y compris de premier degré (spécifique pour une borré- liose),

•Morphea (variété de sclérodermie),

2

•Mono ou oligoarthrite asymétrique des grandes articulations et

•Enthésites chroniques (inflammation des ten- dons).

Les signes d’une neuroborréliose chronique sont les suivants:

•Neuropathies périphériques, syndromes de dou- leurs diffuses,

•Troubles cognitifs, modifications psychiques et

•Encéphalite focale (de Rasmussen) (très rare).

Les symptômes communs non caractéristiques comme «état grippal», fièvre, fatigue et épuise- ment, humeur dépressive, syndrome de mal diffus peuvent se retrouver dans tous les stades de la borréliose.

Dans la situation 3, un diagnostic sérologique pour une infection par la borrélie est toujours indiqué ainsi qu'un examen du Liquide Céphalo- Rachidien (Borrélia IgG- et IgM-ELISA; IgG- et IgM-Immunblot) en cas de soupçon de neurobor- réliose. Dans le cas de résultats sérologiques con- fus et afin de disposer d’un point de départ pour les contrôles de déroulement de la thérapie, il est recommandé le test LTT pour borrélies (Suite en partie 3 Les analyses en laboratoire)

La borréliose cause des problèmes spécifiques chez les patients âgés, car souvent le diagnostic diffé- rentiel doit tenir compte de nombreuses autres maladies (multi-morbidité) avec réactions croisées des symptômes.

2.2Symptomatologie de la borréliose de Lyme

2.2.1Symptômes de la borréliose de Lyme dans la phase précoce

Le stade précoce est caractérisé par un érythème migrant qui est constaté dans environ 50% des cas (12) Simultanément survient souvent un épisode pseudo grippal. Les symptômes ou maladies sui- vants peuvent apparaître déjà dans la phase pré- coce:

•Arthromyalgies migrantes, arthrites fluctuantes,

•Myosite, bursite,

•Enthésites (inflammation des tendons),

•Douleurs radiculaires,

•Céphalées,

•Maladie des nerfs crâniens (en particulier para- lysie faciale),

•Troubles de la sensibilité et

•Troubles du rythme cardiaque: troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, extrasystoles ventriculaires.

2.2.2Symptômes de la borréliose de Lyme chronique

La borréliose est une maladie multi organes. Par conséquent, l'enquête sur un seul domaine peut mener à des erreurs de diagnostic. Ce risque ne peut être évité que par une collaboration interdis- ciplinaire dans la collecte du plus grand nombre d'informations et dans le diagnostic correspondant, selon une analyse multi organique de la maladie.

Les patients atteints de la borréliose chronique évoquent le plus souvent ces principales douleurs: augmentation de la fatigue et épuisement, douleurs musculo squelettiques «migratrices», céphalées, troubles des performances intellectuelles et chan- gements psychiques.

Les symptômes suivants peuvent apparaîtrent lors une borréliose chronique (souvent émanant de plusieurs groupes d'organes différents en même temps) (21):

Symptômes végétatifs

•Fatigue, Epuisement,

•Transpiration abondante, manifestations sur- tout nocturnes et sans effort physique, ainsi que bouffées de chaleur,

•Frisonner et avoir froid,

•Gonflement des ganglions lymphatiques axil- laires et inguinaux,

•souvent également lors de la primo-infection,

•Poussées de température,

•Faible résistance physique, sensation de ma- laise diffus (ne plus jamais se sentir en forme physiquement et

•Nouvelles intolérances aux aliments (et à l’alcool).

Symptômes cardiaques

•Troubles du rythme cardiaque (tachycardie, notamment nocturnes, palpitations, extra- systoles),

•Manifestations cardio-vasculaires incluant blocs AV pouvant aller du 1er au 3ème degré, ventri- cule gauche ou droit

•Myocardite et/ou péricardite et

•Cardiomyopathie dilatée (CMD).

Symptômes digestifs

•Nausées, crampes et maux d'estomac, éructa- tions,

•maux de ventre diffus avec ballonnements et

•Diarrhées fréquentes, rarement constipation.

Symptômes musculo-squeletiques

•Douleurs articulaires, généralement dans les grandes articulations avec localisation chan- geante,

•Douleurs musculaires comme lors de courba- tures ou de douleurs soudaines comme lors- qu'on reçoit un coup de couteau,

•Impression de raideurs de la musculature,

•Douleurs dans le tibia ou le talon en position couchée,

•Douleurs dans la nuque ou la tête avec rayonne- ment dans l'épaule,

•Douleurs des tendons, avec ou sans gonflement, avant tout des tendons d'Achille, symptômes identiques au syndrome de canal carpien, dou- leurs de la voûte plantaire par éperons calca- néens,

•Gonflements récidivants des doigts, orteils, mains,

•Epicondylopathie («tennis elbow») et tendinite du long biceps (Syndrome épaule-bras),

•Douleurs de la cage thoracique de provenance respiratoire avant tout causées par les doulou- reuses articulations costo-chondrales,

•Douleurs lombaires ou dorsales accentuées la nuit et

•Douleurs articulaires et craquement de l'articu- lation de la mâchoire.

Symptômes neurologiques

Maladie des nerfs crâniens:

•Modifications olfactives (nerf olfactif),

•Troubles de la vision avec vision floue ou res- triction du champ de vision (nerf optique),

•Troubles pupillaires à la lumière avec mydriase (dilatation des pupilles) anisocorie (différence des diamètres pupillaires), douleurs à la mobili- sation des yeux, diplopie: vision double (nerf oculomoteur, nerf abducens ou nerf moteur oculaire externe, nerf trochlaire ou pathétique),

•«Maux de dents» et brûlures de la langue ainsi que troubles de la sensibilité du visage par irri- tation dans la zone d’irrigation du nerf triju- meau,

•Paralysie du visage et de la paupière, le plus souvent unilatéralement, très rarement des deux côtés, douleurs auriculaires, hypersensibilité au bruit, sécheresse oculaire par troubles de sécré-

3

tion lacrymale, troubles du goût pour le sucré, le salé et l'aigre (nerf facial),

•Acouphènes, baisse importante de l'audition, vertiges (Nerf stato-acoustique),

•Troubles du goût, troubles de la déglutition, maux de gorge unilatéraux, douleurs du fond de la langue (N. glossopharyngien),

•Enrouement, aphonie, troubles de la déglutition et symptômes parasympathiques comme la bra- dycardie (Nerf vague ou pneumogastrique),

•Amplitude réduite des rotations de la tête et soulèvement des épaules (Nerf spinal acces- soire) et

•Troubles de mobilité de la langue avec troubles de la prononciation (Nerf hypoglosse).

Troubles du système nerveux central

•Douleurs et raideurs de la nuque,

•Fréquents et violents maux de tête, diffus ou d'un côté et aussi accentué sur le front, qui ré- pondent à peine aux analgésiques,

•Troubles de la mémoire, de la concentration, de la compréhension, de la lecture, de l’étude, du langage avec de fréquents lapsus et des diffi- cultés à trouver les mots,

•Troubles du sommeil,

•Fluctuations de l'humeur, dépression, irrita- bilité, agressivité,

•Crises de panique et d'anxiété diffuse et

•SDA (syndrome du déficit d’attention), tics, avant tout chez les enfants.

Troubles du système nerveux périphérique

•Parasthésie (sensation d'engourdissement ou de picotements), douleurs de brûlures, épisodes douloureux «électriques» ou de piqûres , le plus souvent sur les extrémités, occasionnellement sur le tronc,

•de pair avec des variations de la sensibilité (le plus souvent hyperpathie/hyperalgésie),

•douleurs dorsales et sciatiques/brachialgie ac- centuées la nuit (syndrome de Garin-Bujadoux- Bannwarth),

•Douleurs du cuir chevelu et des racines des cheveux (douleurs lors du coiffage, dite in- flammation des racines capillaires),

•Contractions musculaires involontaires, en partie aussi élévation du tonus musculaire avec une impression de raideur à la marche et

•Perte soudaine de force d'une jambe entraînant le pliage de l'articulation du genou engendrant risque de chute en cas de déclivité.

4

Symptômes urogénitaux

•Brûlure de la vessie et pression sur la vessie avec pollakiurie (envie d'uriner fréquente),

•Troubles de la miction, incontinence,

•Atteintes sexuelles, perte de libido,

•Troubles de l'érection et

•Syndromes de douleurs récidivantes (prostate, testicules, ovaires, vessie, vagin).

Symptômes oculaires

•Dégradation de la vue, métamorphopsie (distor- sion de l’image), réduction du champ visuel/sco tome, troubles de la vision des couleurs, dou- leurs oculaires, troubles oculomoteurs avec di- plopie binoculaire, mouvements oculaires dou- loureux, strabisme d'origine peu claire,

•Inflammations récidivantes de toutes les parties de l'oeil (conjonctivite, kératite stromale, iritis, uvéite, cyclite, rétinite, papillites, névrite du nerf optique et névrite optique rétro-bulbaire), inflammation des vaisseaux rétiniens et in- flammations de la rétine et du corps vitré en dif- férentes localisations (Vitré, vascularite réti- nienne, périphlébite, choroïdite, choriorétinite, rétinochoroïdite), avec ou sans atteinte macu- laire,

•Pseudo tumeur orbitale, oedèmes péri orbitaux et lésions et

•Augmentation de la pression oculaire comme à la suite d'un glaucome secondaire.

Symptômes cutanés

•Erythème migrant et lymphocytome borrélien, érythèmes multiples, érythèmes récidivants,

•Acrodermatite atrophiante chronique (ACA): modifications cutanées inflammatoires ty- piques, qui, à la longue, entraînent l’atrophie et

•Taches atrophiques sur des parties du corps (anétodermie) comme résidus d'une dermatite

atrophique maculosa.

En raison de la seule communication casuistique sur la présence de l'agent pathogène lors de culture ou de biologie moléculaire réussies ou de tests sérologiques sur un collectif de patients, dans des cas uniques, on peut observer une causalité en rapport avec les cas d'infection de borréliose avec les dermatoses suivantes:

•Exanthème rosé,

•Lymphome cutané malin de type B,

•Sclérodermie circonscrite (syn.: Morphée),

•Lichen scléreux et atrophique,

•Dermatomyosites,

•Panniculite nodulaire et

•Granulome annulaire.

Remarque: Parmi la variété de ces symptômes rares et plus fréquents, seuls l'érythème migrant, le lymphocytome borrélien et l'acrodermatite atro- phiante chronique (ACA) sont reconnus comme preuve de la maladie (pathognomonique).

2.3Les analyses en laboratoire

Une analyse en laboratoire rationnelle et ciblée est toujours indiquée, si les symptômes et les douleurs indiqués par les patients ou les signes cliniques trouvés, pourraient résulter d'une borréliose.

2.3.1Méthodes de dépistage directes

La borréliose est une maladie infectieuse. Parmi les critères strictement scientifiques (valables particu- lièrement pour les études comme base pour les publications scientifiques), seule l’existence de la borrélia obtenue par culture est la preuve d’une infection active. La sensibilité de cette méthode est cependant trop faible pour la pratique quotidienne.

La présence de l'ADN de la borrélia au moyen de la «polymerase chain reaction» (PCR-borrélia) n'est certes pas une preuve à 100% de présence de bactéries vivantes, mais représente une haute pro- babilité d’une infection active. La sensibilité de la PCR borrélia est relativement faible, particulière- ment lors des manifestations tardives de la borré- liose. Cependant, dès lors que le liquide céphalora- chidien est disponible en cas de soupçon de neuro- borréliose, ou des biopsies cutanées suspectes ou autre biopsie ou ponction disponible, il convien- drait de rechercher la présence de l'agent patho- gène.

Observation: Chez les patients atteints de mani- festations tardives, à fortiori lors d’une borréliose persistante, particulièrement dans l’attente d’une expertise, il conviendrait de procéder à plus de recherche de l’agent pathogène, par la PCR-bor- rélia et culture sur biopsies de peau ou autres tissus atteints.

La PCR borrélia n’est pas encore pour le moment, une investigation sujette à remboursement en Allemagne. La culture, quant à elle, l’est.

La sensibilité de ces méthodes est en effet relati- vement faible, la spécificité et avec cela la valeur de la preuve d'une infection de Borréliose est ce- pendant très élevée, ce qui peut être très important dans les difficultés connues dans le cadre d'exper- tises.

2.3.2Méthodes de dépistage immunologiques indirectes

Détection d’anticorps contre les borrélies

La sérologie est la base diagnostique lorsque se pose la question d’une infection borrélienne

Sur le grand nombre de kits de tests se trouvant sur le marché, émis par différents fabricants, et pour toutes les méthodes de tests (ELISA, Immuno- fluorescence, Immunoblot (Western Blot)), existe une comparabilité restreinte des résultats des diffé- rents laboratoires. Pour cette raison, il conviendrait de mentionner dans le résultat d’examen, la mé- thode utilisée et le nom du fabricant du dudit test.

L’investigation sur la présence d’anticorps spéci- fiques à la borrélia n’est possible uniquement que par un Immunoblot. A cet effet, il conviendrait, en présence de soupçon clinique, d’infection borré- lienne, de procéder, dans tous les cas, à l’Immu- noblot.

Sur l’ordonnance pour le laboratoire, il devrait être mentionné ainsi: Sérologie borréliose inclus

Immunoblot borrélia.

Recommandée par le RKI (Robert Koch Institut) Centre National de Référence allemand et rendue obligatoire par l’Union des caisses d’assurance maladie, la démarche d’un immunoblot à procéder uniquement en cas de sérologie positive, est à rejeter car de cette façon, jusqu’à 15% de patients pourront se retrouver dans la catégorie d’une fausse sérologie négative. La raison en est que, le spectre des antigènes de l’Immunoblot, n’est pas identique à ceux contenus dans la sérologie de base dite ELISA. L’immunoblot est la plus spécifique et la plus sensible investigation dans la méthode de détection des anticorps contre les borrélies.

La qualité de la sérologie borrélia a sans aucun doute, été améliorée par l’introduction des anti- gènes recombinants. Il est à critiquer cependant:

•qu'il n’y ait pas jusqu'ici de directives obliga- toires pour les fabricants de programmes de diagnostic, indiquant quels antigènes spéci- fiques borrélias devraient être présents dans le kit de test et

•qu'actuellement, il n’existe pas encore de cahier de charges, au travers d’un panel de sérums ap- propriés, avant l’homologation par un orga- nisme d’Etat, légitime et indépendant.

5

Un diagnostic sérologique négatif, surtout dans les manifestations précoces de l'infection aux borrélies, ne peut exclure une borréliose.

Un résultat sérologique positif exprime que, le patient a, à un moment quelconque, contracté une infection à la borrélie. Il n’est, cependant, pas possible de déterminer, si cette infection, au mo- ment précis, est encore active ou déjà guérie. Cette décision ne peut être prise que par le médecin traitant sur la base des symptômes existants et des maux de son patient. La notion de «cicatrice séro- logique» en liaison avec un résultat sérologique positif, ne devrait pas être utilisée sans la connais- sance de la clinique correspondante.

Analyse du LCR

En cas de suspicion clinique de manifestation de la borréliose dans le domaine du système nerveux central, une analyse du liquide céphalo-rachidien est indiquée avant et, le cas échéant, après le traite- ment antibiotique (thérapie de contrôle). Une pléo- cytose, augmentation de la teneur en protéines et la preuve d'une synthèse intrathécale des anticorps spécifiques à la bactérie borrélia (pour cela un échantillon de sang doit toujours être obtenu en même temps) sont considérées comme preuve d’une neuroborréliose aigue. Dans le cas d'une symptomatologie neurologique dans le dévelop- pement de la borréliose chronique, ces résultats typiques peuvent être beaucoup plus discrets ou totalement absents. En dépit de sa sensibilité rela- tivement faible, une analyse PCR-Borrélia du LCR devrait toujours être demandée.

Test de transformation lymphocytaire(LTT)

Dans de nombreuses publications, la nécessité de méthodes d'immunologie cellulaire est controver- sée quant au diagnostic et au suivi de l'évolution de la borréliose. Depuis plus de 20 ans, on a cepen- dant recours au LTT en tant que méthode de dé- tection des cellules mémoire T spécifiques de l'an- tigène, même chez les patients atteints de borré- liose. Récemment ont été publiés deux travaux (6, 23).

Quant à la nécessité de méthodes d'immunologie cellulaire dans le domaine des tests de laboratoire de diagnostic de la borréliose, on peut avancer les arguments suivants:

1.La sensibilité des méthodes de recherche d'agents pathogènes est trop faible dans la pra- tique quotidienne.

2.Un résultat sérologique positif n'est à lui seul, aucunement la preuve d'une borréliose active, étant donné que les manifestations précoces

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peuvent guérir spontanément ou être éliminées par les traitements antibiotiques. Non seulement les IgM, mais surtout les anticorps IgG peuvent persister pendant des années. D'autre part, un résultat sérologique négatif ne permet pas l'ex- clusion certaine de l'existence d'une infection active, en particulier dans les manifestations précoces de la borréliose

Au cas où aucun résultat positif de culture ou de PCR-borrélia ne serait présent, un indice peut être obtenu avec le LTT-borrélia, à savoir si dans ce cas concret, il pourrait s’agir d’une infection actuelle- ment active. Il convient toutefois de tenir compte du fait qu'un résultat positif du LTT-borrélia en- gendre une très haute probabilité, mais n'est pas une preuve qu'il y ait une infection de borréliose active (c'est seulement la preuve qu'il y a des agents pathogènes). La condition préalable pour accorder une telle importance au résultat du LTT- borrélia est que le laboratoire réalisant le test ga- rantisse le niveau élevé de sa sensibilité et de sa spécificité. Dans le stade précoce d’une infection borrélienne (même dans le cas d’érythème mi- grant), le LTT est déjà distinctement positif et deviendra négatif, en principe 4 à 6 semaines après la fin d'un traitement antibiotique mené avec suc- cès ou régressera du moins d’une manière nette.

Les indications pour le LTT-borrelia sont:

•Preuve d'une infection de borréliose active lors d'une clinique ambiguë,

•Un contrôle de thérapie 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiotique et

•Comme point de départ pour les contrôles en cas de soupçons cliniques d'une récidive d'in- fection de borréliose.

Un certain nombre de laboratoires proposent, pour répondre à ces questions, d'autres méthodes pour faire la preuve d'une activation de lymphocytes T spécifiques à la borréliose, comme par exemple le test ELISpot. Dans ce cas, l'induction d'une syn- thèse de cytokines est mesurée sur le plan cellu- laire. (24) L'avantage de ces tests réside dans le fait qu’un résultat d’analyse est disponible déjà 2 jours après (pour le LTT, ce sont 6 jours) La Deutsche Borreliose-Gesellschaft ne peut cependant pas évaluer ce test actuellement, car à la différence du LTT-Borrélia, les laboratoires n'ont pas encore porté à sa connaissance de données sur sa sensibi- lité et sa spécificité, ni de protocole opératoire sur ces analyses. En outre, il est recommandé d'effec- tuer en parallèle des analyses avec Immunoblot, ELISpot et LT Test.

CD57 +Cellules NK?

Les cellules NK CD57+ sont un sous-groupe des cellules NK. D’après (22) les cellules NK CD57 sont significativement diminuées chez les patients atteints de neuroborréliose. Selon cette étude, une augmentation de ces cellules est à considérer comme critère de réussite du traitement antibio- tique. Une fonction biologique spécifique de ces cellules NK pour des défenses immunitaires contre borrélia n'est pas connue jusqu'ici.

Une évaluation définitive des cellules NK CD57+ comme base de diagnostic sérologique d'une bor- réliose ne peut être effectuée en ce moment en raison de données insuffisantes.

2.3.3Postulat de la Deutsche Borre- liose-Gesellschaft concernant les analyses en laboratoire

•L'obligation légale pour les assurés de la sécu- rité sociale, telle qu’existante jusqu'à présent, de faire effectuer une sérologie «par paliers» devrait être abandonnée.

•Le LTT-borrélia devrait être considéré comme méthode de preuve indirecte d'une borréliose active et donc remboursé par la caisse d'assu- rance maladie.

•IL faudrait que la PCR-borrélia soit remboursée en Allemagne.

3Traitement antibiotique de la borréliose

3.1 Monothérapie

Concernant la borréliose chronique et son traitement par antibiotiques, il n’existe pas, actuellement, d’études randomisées. Il peut seulement être ren- voyé vers (10, 14, 15, 16, 17) avec des traitements à durée limitée et des résultats contradictoires.

Les directives de médecine interne (consensus 2007/2008), concernant la section «borréliose de Lyme», ne mentionnent pas le tableau nosogra- phique de la borréliose chronique sauf exception de neuroborréliose chronique. Il en découle que, chaque traitement, y compris l’antibiothérapie pour la borréliose chronique, représente un usage off- label, dès lors que ces directives sont érigées en base. D'autre part, de nombreux travaux scienti- fiques documentent l'existence de la borréliose chronique, comme par exemple (1, 2, 7, 9, 8, 13, 20).Il faut que le patient soit informé au sujet de cet usage off-label.

Borréliose au stade précoce

Durée: dépend du déroulement clinique, au minimum 4 semaines, si l’antibiothérapie est inefficace et en ce qui concerne EM: maxi- mum 2 semaines (puis changer)

Borréliose chronique

Durée: 3 à 6 mois, dépend du déroulement cli- nique. Si l’antibiotique est inefficace: en chan- ger, au plus tôt après 6 semaines, au plus tard.

Métronidazol maxi 10 jours

Chez les enfants et les personnes en sous-poids, le dosage des antibiotiques doit être adapté à ce poids.

Le traitement par les céphalosporines de troisième génération est d’abord administré en continu, et ensuite sous forme pulsée soit: les médicaments sont donnés trois à quatre jours par semaine, Ceftriaxon 2-4g/jour, Cefotaxim 2-3 x 4 g/jour.

L’introduction des céphalosporines est considérée de manière critique par certains médecins de la Deutsche Borreliose-Gesellschaft, car ils craignent l’intensification de la présence intracellulaire de la bactérie borrélia et la formation de kystes par les bêta-lactamines (19, 18). Le métronidazole et l’hydroxychloroquine sont efficaces in vitro sur les formes kystiques (3, 4, 5).

Contrôle hebdomadaire de la petite formule san- guine, GPT et créatinine, par la suite toutes les deux à trois semaines. Si emploi de céftriaxone: échographie de la vésicule biliaire toutes les trois

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semaines; avec utilisation de macrolides: ECG toutes les deux semaines.

Lors de chaque traitement antibiotique, indépen- damment du stade de l’infection à la borrélia, sub- siste le danger d’une réaction Herxheimer. A cet effet, en cas d’urgence, des corticoïdes devraient être administrés par voie parentérale (et non de manière prophylactique), selon l’intensité des réactions.

Lors de traitements de la borréliose de Lyme, en particulier lors de traitements sur longues durées et associés à des thérapies combinées, il convient d’appliquer un traitement microbiologique afin de préserver la flore intestinale et soutenir le système immunitaire. (par exemple: Perenterol 205, Muta- flor, Omniflora). En cas d’apparition de mycose gastrique, il convient d’adopter un traitement anti- mycosique, sur toute la durée du traitement et au- delà sur environ 1 mois. Lors de mycoses buccales et génitales, les remèdes habituels devraient être utilisés.

3.2Thérapie combinée

Dans le choix des combinaisons d’antibiotiques pour le traitement d’une borréliose chronique, la demie-vie, l’efficacité intracellulaire, l’action sur les formes kystiques et la pénétration dans le li- quide céphalo-rachidien devraient être pris en considération (voir la section 5). Dans leur effica- cité, les céphalosporines de la 3ème génération se complètent avec la minocycline (passe dans le LCR) ou la doxycycline; la minocycline (ou la doxycycline) se complètent alternativement avec les macrolides avec l'utilisation simultanée d'hy- droxychloroquine.

Le métronidazole devrait dans la mesure du pos- sible, être appliqué par voie parentérale pendant 10 jours et ceci, à la fin du traitement antibiotique.

4Antibiotiques efficaces contre les borrélies

Antibiotiques efficaces contre les borrélies avec indication de la durée d’efficacité (demi-vie), pénétration intra cellulaire, pénétration LCR et action sur les formes kystiques. Pénétration LCR: liquide/Concentration sérum en %:

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1 La colonisation des tiques par les animaux sauvages, notamment par les rats et chevreuils est immense (jusqu’à 1000 tiques/chevreuil) et le danger existe lors de la manipulation d’animaux morts (c’est le cas des chasseurs qui dépouillent le gibier!) par la transmission de l’animal vers l’homme, par exemple de minuscules

nymphes, qui sont pratiquement invisibles. Il en est de même pour les animaux domestiques qui sont autorisés à circuler dehors librement et avec lesquels on (les en- fants)! fait des câlins. Chaque séjour «au vert» occa- sionne le risque de contact, mais surtout dans les herbes hautes et les buissons.

2La majorité des infections occasionnées par la bête à 8 pattes, sont des nymphes transparentes; 1,2 à 2 mm dans leur état gorgées de sang; en second lieu par les femelles adultes avec l’arrière-train rouge (les mâles sont tout noirs par leur couverture totale exosquelette).

3Un érythème migrans (EM), c.à.d rougeur migrante est aussi nommé «rougeur vagabonde», parce que son dia- mètre s’agrandit d’une façon typique avec le temps avec un centre qui disparaît, mais il ne sera constaté que dans 40-60% des cas d’infection de borréliose (12). Même sa forme peut être très variable suivant le site de la piqûre. Elle est, le plus souvent non circulaire sur le cuir che- velu, entre les orteils, aux aisselles et à l’aine. L’éry- thème ou l’ourlet du pourtour peuvent être livides ou si pâles, qu’ils sont à peine visibles. Un petit nodule très rouge (lymphocytome) encerclé, peut subsister au centre de ce disque d’érythème. Occasionnellement, il fut également observé de petites vésicules ou petites né- croses. Des sensations de brûlures ainsi que des déman- geaisons peuvent être le signe de l’évolution d’un EM. Pour le patient, cette rougeur peut également constituer le seul signe d’une réaction locale.

Un lymphocytome borrélien peut se développer à la place d’un EM, mais également en liaison avec celui ci ou bien dans le cadre évolutif d’une acrodermatite athrophiante chronique. Il se constitue d’un amas de lymphocytes sous formes nodulaires dans des tissus mous, comme par exemple les lobes des oreilles chez les enfants (très typique) les mamelons ou le scrotum, mais a pu également être observé sur d’autres parties du corps en l’occurrence l’aine et la nuque.

4De façon typique, survient de 10 à 14 jours après l’infection, une soi-disante «grippe borrélienne» avec tous les symptômes d’une vraie grippe hormis les signes infectieux constitués par la rhinite et la toux. Elle peut être accompagnée de fièvre, mais ce n’est pas forcément toujours le cas. Le plus souvent, prédomine un senti- ment diffus de maladie, de malaise sans que la maladie ne soit réellement déterminable. Des symptômes intesti- naux ne sont pas rares et sont souvent diagnostiqués comme grippe intestinale, sans que la corrélation avec une infection à la borrélia ne soit mise en évidence. Cela vaut surtout pour les cas qui ne développent pas d’EM. A partir de cet instant de l’infection borrélienne, les vaccinations, les anesthésies ainsi que les infections banales seront considérablement moins bien supportées.

5En ce qui concerne les chinolines, seul un traitement à la gémifloxacine doit être envisagé. En vérité, elle n’est pas autorisée en Allemagne; bien qu’importée. Egale- ment aux USA, cette substance n’est point autorisée dans le cadre d’un traitement de borréliose.

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6 Sources

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