Diagnostik und Therapie

Diagnostik der Borreliose

der Lyme-Borreliose

Zielstellung der Diagnostik ist die möglichst frühe Er-

Empfehlungen der Deutschen

kennung und Behandlung der Borreliose sowie die

Kontrolle des Therapieerfolges.

Borreliose-Gesellschaft

5. Mai 2008

1 Die tägliche Praxis

In der täglichen Praxis kommen in der Regel 3 ver-

Von einer Arbeitsgruppe der Deutschen Borreliose-

schiedene Situationen vor:

Gesellschaft mit folgenden Mitgliedern verfasst:

R. von Baehr, W. Berghoff, H. Bennefeld,

Situation 1

H.-P. Gabel, F. Hartmann, W. Heesch, G. Herrmann,

Der Patient kommt mit festgesaugter Zecke oder

P. Hopf-Seidel, B.-D. Huismans, W. Klemann,

unmittelbar nach Entfernung einer Zecke in die Pra-

U. Neubert, A. Roczinski, A. Schwarzbach,

xis. Es ergeben sich folgende notwendige Hinweise an

B. Weitkus, C. Uebermuth, J. Viebahn, P. Voss

ihn:

Diese Empfehlungen wurden im Rahmen der Jahres-

• Den Ort des Zeckenstiches mindestens 4 Wochen

versammlungen

2006 und

2007 der Borreliose-

(maximal 6 Wo.) beobachten und bei Auftreten einer

Gesellschaft von Mitgliedern der Arbeitsgruppe vor-

Rötung sofort wieder vorstellen !

gestellt. Kritische Hinweise und Ergänzungen wurden

• Das Gleiche gilt für das Auftreten von Fieber ohne

in diesen Empfehlungen berücksichtigt. Die vorlie-

Rötung (Erythem) !

gende Fassung entspricht dem Stand der Diskussion

• Für andere Symptome wie z.B. Cephalgien,

vom Februar 2008. Diese Empfehlungen werden wei-

Arthromyalgien, radikuläre Schmerzsyndrome u.a.,

ter diskutiert und aktualisiert werden.

die bei dem Patienten neu auftreten, gilt eine Nach-

beobachtungszeit von mindestens 12 Monaten. Da

Mit Borreliose ist im folgenden immer die Lyme-

Erstmanifestationen einer Borreliose auch nach ei-

Borreliose gemeint.

nem noch längeren Zeitraum auftreten können, ist

bei einer „unklaren Erkrankung nach früherem Ze-

ckenstich“ stets die Borreliose differentialdiagnos-

Inhalt

tisch zu berücksichtigen.

Diagnostik der Borreliose

Die Veranlassung einer sofortigen serologischen Un-

1 Die tägliche Praxis

tersuchung ist nur sinnvoll, wenn es sich um einen Ze-

2 Symptomatik der Lyme-Borreliose

ckenstich während einer beruflichen Tätigkeit (Aus-

2.1 Symptome der Lyme-Borreliose

schluss einer bereits früher erfolgten Borrelien-

im Frühstadium

Infektion) oder um Patienten mit Borrelioseanamnese

2.2 Symptome der chronischen Lyme-Borreliose

handelt.

3 Labordiagnostik

3.1 Direkte Nachweisverfahren

Falls die Zecke zur Verfügung steht, besteht die Mög-

3.2 Indirekte immunologische

lichkeit, mittels Borrelien-PCR nachzuweisen, ob es

Nachweisverfahren

sich um eine infizierte Zecke handelt. Eine unbedingte

Notwendigkeit besteht für diese Untersuchung nicht,

Therapie der Borreliose

da auch ein negatives PCR-Ergebnis Borrelien nicht

4 Antibiotische Behandlung

100%ig ausschließt und bei einer positiven PCR eine

4.1 Monotherapie

Übertragung der Borrelien nicht erfolgt sein muss

4.2 Kombinationstherapie

(11). Wenn der Arzt diese Untersuchung empfiehlt,

5 Gegen Borrelien wirksame Antibiotika

wird er bei einem positiven Testergebnis nicht umhin

können, eine antibiotische Behandlung wie bei einem

Literatur

manifesten Frühstadium der Borreliose zu verordnen,

da eine Borrelieninfektion erfolgt sein könnte.

Situation 2

gen und Fotos von Hautveränderungen durch die Be-

Der Patient schildert Symptome, die durch Frühma-

troffenen selbst dringend zu empfehlen.

nifestationen einer Borrelieninfektion hervorgerufen

sein könnten.

Situation 3

Ein Erythema migrans oder ähnliche Hautbefunde

Der Patient kommt mit Symptomen, die durch Spät-

sind eine Indikation für eine sofortige Behandlung.

manifestationen einer Borrelieninfektion bedingt sein

könnten.

Sonst Anamnese: Kontakt mit Haus- oder Wildtie-

Anamnese: Zeckenstiche, Risikoberuf, Erytheme, frü-

ren1? Aufenthalt im Hausgarten oder in der freien Na-

here und aktuelle Symptome.

tur? Zeckenstich2? Saugakt über welchen Zeitraum?

Körperliche Untersuchung: unter anderem Hautver-

Veränderungen der Einstichstelle (Juckreiz, Brennen,

änderungen? Gelenkveränderungen? Neurologische

Rötung, Schwellung, kreisförmige Rötung3, tastbare

Auffälligkeiten?

Schwellung oder weitere Farb- oder Konsistenzverän-

Bei Spätmanifestationen der Borreliose sind weniger

derungen)?

häufig typische Symptome und Befunde zu erwarten.

Diese sind:

Eine Frühborreliose kann bereits vermutet werden,

• Acrodermatitis chronica atrophicans inkl. Vorstufen

wenn etwa 10 bis 14 Tage nach einem Zeckenstich

(pathognomisch für eine Borreliose)

grippeähnliche Symptome4, erhebliche Müdigkeits-

• Morphaea

oder Erschöpfungsgefühle eventuell mit migrierenden

• Mono- oder assymmetrische Oligoarthritiden der

flüchtigen Arthromyalgien (neu) auftreten.

großen Gelenke

• Chronische Enthesitiden

Die Körperstelle des Zeckenstichs ist wegen mögli-

cher Folgen der Borrelieninfektion in unmittelbarer

Zeichen der chronischen Neuroborreliose sind:

Nachbarschaft des Zeckenstiches wichtig:

• Periphere Neuropathien, diffuse Schmerzsyndrome

• Kopf- und Halsregion > frühe neurologische Kom-

• Kognitionsstörungen, psychische Veränderungen

plikationen.

• Fokale Encephalitiden (sehr selten).

• Bei Gelenknähe

> arthritische Zeichen bzw.

Schmerzen im betreffenden Gelenk.

Uncharakteristische Allgemeinsymptome wie „Grip-

pegefühl“, subfebrile Temperaturen, Müdigkeit und

Sprechen die Anamnese und Symptome für eine

Erschöpfung, depressive Stimmungslage, diffuse

Frühmanifestation der Borreliose, ist eine Ganzkör-

Schmerzsyndrome können in allen Stadien der Borre-

perinspektion der Haut notwendig. Nur so sind diskre-

liose vorhanden sein.

te multiple Erytheme oder ein Lymphozytom (beson-

Bei Situation 3 ist eine serologische Labordiagnostik

ders bei Kindern an Ohrläppchen, Mamillen und Ge-

und bei Verdacht auf Neuroborreliose eine Liquorun-

nitalien) zu finden.

tersuchung (Borrelien IgG- und IgM-ELISA; IgG- und

IgM-Immunblot) der Borrelieninfektion immer indi-

Bei Situation 2 ist eine Labordiagnostik (Borrelien

ziert. Bei unklaren serologischen Befunden und als

IgG/IgM-ELISA und Immunoblot) der Borrelienin-

Ausgangsbefund für die Therapie-Verlaufkontrolle ist

fektion immer indiziert. Bei klinischem Verdacht auf

der LTT-Borrelien zu empfehlen. (Weiteres unter La-

eine Neuroborreliose ist eine Liquorpunktion u.a. mit

bordiagnostik)

Untersuchung auf borrelienspezifische Antikörper in-

diziert.

Besondere Probleme bereitet die Borreliose bei älteren

Nur bei einem typischen Erythema migrans kann zu-

Patienten, da differentialdiagnostisch oft zahlreiche

nächst auf eine serologische Untersuchung verzichtet

andere Erkrankungen

(Multimorbidität) mit Über-

werden, diese sollte dann aber nach ca. 6 Wochen er-

schneidungen der Symptomatik zu beachten sind.

folgen, um einen Ausgangsbefund für den weiteren

Verlauf zu erhalten.(Weiteres unter Labordiagnostik)

2 Symptome der Lyme-Borreliose

Für einige Berufsgruppen (u.a. Land- und Forstwirte,

Tierärzte) sind die Folgen von Zeckenstichen in die

Liste der entschädigungsfähigen Berufskrankheiten

2.1 Symptome der Lyme-Borreliose im Früh-

von den Berufsgenossenschaften aufgenommen wor-

stadium

den. Für die Anerkennung solcher Leistungsansprüche

Das Frühstadium ist charakterisiert durch das Erythe-

ist eine besonders sorgfältige Dokumentation der

ma migrans, das in etwa 50% der Fälle beobachtet

Anamnese sowie klinischen und Laborbefunde durch

wird (12). Gleichzeitig kommt es oft zu einem grippe-

den behandelnden Arzt sowie Tagebuchaufzeichnun-

ähnlichen Krankheitszustand. Auch können bereits im

Frühstadium folgenden Symptome bzw. Erkrankun-

Magen-Darm-Symptome

gen auftreten:

• Übelkeit, Magendruck und Magenschmerzen, Auf-

stoßen.

• Migrierende Arthromyalgien, flüchtige Arthritiden,

• Diffuse Bauchschmerzen mit Blähungen.

• Myositiden, Bursitiden,

• Häufig Durchfälle, selten Verstopfung.

• Enthesitiden

Muskulo-skelettale Beschwerden

• Radikuläre Schmerzsyndrome

• Gelenkschmerzen, meist in den großen Gelenken

• Cephalgie

mit wechselnder Lokalisation

• Erkrankung von Hirnnerven (insbes. Facialisparese)

• Muskelschmerzen wie bei Muskelkater oder plötz-

• Sensibilitätsstörungen

lich einschießende messerstichartige Schmerzen

• Herzrhythmusstörungen: AV-Überleitungsstörun-

• Steifheitsgefühle der Muskulatur

gen, ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörungen

• Schienbein- oder Fersenschmerzen im Liegen

(RSB, LSB)

• Nacken- und/oder Kopfschmerzen mit Ausstrahlung

in die Schulterregion

• Sehnenschmerzen mit und ohne Schwellungen, v.a.

2.2 Symptome der chronischen Borreliose

der Achillessehnen, Symptome wie bei Karpaltun-

Die Borreliose ist eine Multiorganerkrankung. Des-

nel-Syndrom, Fußsohlenschmerz durch Plantarfas-

halb kann die Untersuchung auf nur einem Fachgebiet

ziitis

zu Fehlern bei der Diagnosestellung führen. Dieser

• Rezidivierende Schwellungen der Finger, Zehen,

Gefahr kann nur durch eine interdisziplinäre Zusam-

Hande

menarbeit bei der Erfassung möglichst vieler Informa-

• Epicondylopathie („Tennisarm“) und Bicepstendi-

tionen und deren diagnostische Analyse entsprechend

nopathie („Schulter-Arm-Syndrom“)

einer Multiorganerkrankung begegnet werden.

• Atemabhängige Brustkorbschmerzen, v.a. verur-

sacht durch schmerzhafte Rippen-Brustbeingelenke

Patienten mit chronischer Borreliose geben meist fol-

• Nachts betonte LWS/BWS-Schmerzen

gende Hauptbeschwerden an: Gesteigerte Müdigkeit

• Kiefergelenksschmerzen, Kiefergelenksknacken

und Erschöpfung,

„wandernde“ muskulo-skelettale

Schmerzen, Cephalgie, Hirnleistungsstörungen und

Neurologische Symptome

psychische Veränderungen.

Erkrankung der Hirnnerven:

Folgende Symptome können bei einer chronischen

• Geruchsveränderungen (N.olfaktorius)

Borreliose auftreten (meist mehrere aus verschiedenen

• Sehstörungen mit Verschwommensehen oder Ge-

Organgruppen gleichzeitig) (21).

sichtsfeldeinschränkungen (N. opticus); Cave: MS

• Pupillenstörungen auf Licht mit Mydriasis und Ani-

Vegetative Symptome

sokorie, schmerzhafte Augenbewegungen, Doppel-

• Müdigkeit, Erschöpfbarkeit (Fatigue)

bilder (N. oculomotorius, N. abducens, N. trochlea-

• Schweißausbrüche, v.a. nachts und ohne körperliche

ris)

Anstrengung sowie Hitzewallungen

• „Zahnschmerzen“ und Zungenbrennen sowie Sensi-

• Frösteln und Frieren

bilitätsstörungen des Gesichtes durch Irritationen im

• Lymphknotenschwellungen, v.a. axillär und ingui-

Versorgungsgebiet des N. trigeminus

nal, oft auch in der Nähe der Primärinfektion

• Gesichts- und Lidschlusslähmungen, meist einseitig,

• Fieberschübe

sehr selten auch beidseitig, Ohrenschmerzen, Ge-

• geringe körperliche Belastbarkeit, diffuses Krank-

räuschüberempfindlichkeit, Augentrockenheit durch

heitsgefühl (sich nie mehr richtig fit fühlen)

Tränensekretionsstörung, Geschmacksstörung für

• Neue Nahrungsmittel- (und Alkohol)unverträglich-

süß, salzig und sauer (N. facialis)

keiten

• Tinnitus, Hörsturz, Schwindel (N.stato-acusticus)

• Geschmacksstörungen, Schluckstörungen, einseitige

Halsschmerzen, Zungengrundschmerzen (N. glos-

Kardiale Symptome

sopharyngeus)

• Herzrhythmusstörungen (v.a. nächtliche Tachykar-

• Heiserkeit, Stimmlosigkeit, Schluckstörung und pa-

dien, Palpitationen, Extrasystolen)

rasympathische Symptome wie Bradykardie

• Erregungsleitungsstörungen mit passagerem AV-

(N.vagus)

Block I. bis III. Grades, Linksschenkel- und Rechts-

• Schulterhebung und Kopfdrehung beeinträchtigt (N.

schenkelblock

accessorius)

• Myo- und/oder Perikarditis

• Zungenbeweglichkeitsstörung mit Phonationsstö-

• Dilatative Kardiomyopathie

rung (N.hypoglossus)

Störungen des zentralen Nervensystems

• Pseudotumor orbitae, Periorbitale Ödeme und Haut-

• Nackenschmerzen und -steife

veränderungen

• Häufige und heftige Kopfschmerzen, diffus oder

• Augendruckerhöhungen als Folge eines entzündli-

halbseitig auch stirnbetont, die kaum auf Analgetika

chen Sekundärglaukoms

ansprechen

• Störungen des Gedächtnisses, der Konzentration,

Hautsymptome

der Auffassungsgabe, des Lesens, Lernens, Spre-

• Erythema migrans und Borrelien-Lymphozytom,

chens mit häufigen Versprechern und Wortfindungs-

multiple Erytheme, Erythemrezidive

störungen

• Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) als ty-

• Schlafstörungen

pische, bei längerem Bestehen in ein atrophisches

• Stimmungsschwankungen, Depressionen, Gereizt-

Stadium übergehende entzündliche Hautveränderung

heit, Aggressivität

• Fleckförmige atrophische Hautpartien (Anetoder-

• Panikattacken und diffuse Angstgefühle

mien) als Residuen einer Dermatitis atrophicans ma-

• ADS-Symptomatik, Tics, v.a. bei Kindern

culosa.

Aufgrund einzelner kasuistischer Mitteilungen über

Periphere Nervenstörungen

kulturell oder molekularbiologisch gelungene Erre-

• Kribbelparästhesien, Brennschmerzen, „Elektrisie-

gernachweise oder serologische Befunde an größeren

ren“ oder stichartige Schmerzzustände, meist in den

Patientenkollektiven ist im Einzelfall ein ätiologi-

Extremitäten, gelegentlich am Rumpf

scher Zusammenhang mit einer Borrelieninfektion bei

• einhergehend mit Veränderungen der Oberflächen-

folgenden Dermatosen in Betracht zu ziehen:

sensibilität (meist Hyperpathien /Hyperalgesien)

• Roseoläres Exanthem

• Rückenschmerzen und Ischialgien/Brachialgien

• Niedrig-malignes kutanes B-Zell-Lymphom

nachts betont (Bannwarth-Syndrom)

• Zirkumskripte Sklerodermien (Syn.: Morphaea)

• Schmerzen der Kopfhaut und der Haarwurzeln

• Lichen sclerosus et atrophicus

(Schmerzen beim Kämmen, sog. Haarwurzelkatarrh)

• Dermatomyositis

• Unwillkürliche Muskelzuckungen, teilweise auch

• Noduläre Pannikulitis

Tonuserhöhungen der Muskulatur mit Steifheitsge-

• Granuloma anulare

fühlen beim Gehen

• Plötzlicher Kraftverlust eines Beines mit Abknicken

Bemerkung: Unter der Vielzahl der aufgeführten sel-

im Kniegelenk und dadurch Fallneigung mit Sturz-

tenen und häufigeren Symptome gelten nur das E-

gefahr

rythema migrans, das Borrelien-Lymphozytom und

die Acrodermatitis chronica atrophicans

(ACA) als

Urogenitale Symptome

krankheitsbeweisend (pathognomisch).

• Blasenbrennen und Druck auf der Blase mit Pollaki-

surie

• Blasenentleerungsstörungen, Inkontinenz

3 Labordiagnostik

• Sexuelle Beeinträchtigungen, Libidoverlust

• Potenzstörungen

Eine rationale und gezielte Labordiagnostik ist immer

• Rezidivierende Schmerzsyndrome (Prostata, Hoden,

dann indiziert, wenn von Patienten Symptome und

Ovar, Blase, Vagina.

Beschwerden angegeben oder klinische Anzeichen ge-

funden werden, die durch eine Borreliose hervorgeru-

Augen-Symptome

fen sein könnten.

• Sehverschlechterung, Metamorphopsien (Verzerrt-

sehen), Gesichtsfeldverlust/Skotome, Störung des

3.1 Direkte Nachweisverfahren

Farbensehens, Augenschmerzen, Störungen der

Die Borreliose ist eine Infektionskrankheit. Unter

Okulomotorik mit binokularen (beidäugigen) Dop-

streng wissenschaftlichen Kriterien (gilt besonders für

pelbildern, schmerzhafte Augenbewegungen, Schie-

Studien als Grundlage für wissenschaftliche Publika-

len unklarer Genese.

tionen) ist deshalb nur der kulturelle Nachweis von

• Rezidivierende Entzündungen aller Abschnitte des

Borrelien beweisend für eine aktive Borrelieninfekti-

Auges (Konjunktivitis, stromale Keratitis, Iritis,

on. Die Sensitivität dieser Methode ist jedoch für die

Uveitis, Zyklitis, Retinitis, Papillitis, Neuritis nervi

tägliche Praxis zu gering.

optici und Retrobulbärneuritis), retinale Gefässent-

Der Nachweis von Borrelien-DNA mittels Polymera-

zündung und Glaskörper-Netzhautentzündungen un-

sekettenreaktion

(PCR-Borrelien) ist zwar kein

terschiedlicher Lokalisation und Lage (Vitritis, reti-

100%iger Beweis für das Vorhandensein vitaler Bor-

nale Vaskulitis, Periphlepitis, Chorioiditis, Choriore-

relien, dennoch von hoher Beweiskraft für eine aktive

tinitis, Retinochorioditis) mit/oder ohne Maculabe-

Borrelieninfektion. Die Sensitivität der Borrelien-PCR

teiligung

ist besonders bei Spätmanifestationen der Borreliose

zu 15% der Patienten serologisch falsch negativ ein-

verhältnismäßig gering. Dennoch sollten bei Vorhan-

gestuft werden können. Ursache dafür ist, dass das im

densein von Liquor bei Verdacht auf Neuroborreliose,

Immunoblot vorhandene Antigenspektrum meist nicht

bei verdächtigen Hautbefunden aus der Hautbiopsie

identisch im ELISA-Suchtest enthalten ist. Der Im-

und bei sonstigen Biopsien und Punktaten immer Un-

munoblot ist das spezifischere und sensitivere Nach-

tersuchungen zum Erregernachweis erfolgen.

weisverfahren für Antikörper gegen Borrelien.

Hinweis:

Die Qualität der Borrelienserologie ist durch die Ein-

Bei Patienten mit Spätmanifestationen bzw. persistie-

führung rekombinanter Antigene zweifellos verbessert

render Borreliose, besonders vor anstehenden Gutach-

worden. Zu kritisieren ist jedoch,

ten, sollte mehr als bisher versucht werden, den Erre-

• dass es bisher keine verbindlichen Vorgaben für die

gernachweis zu führen: Borrelien-PCR und Kultur

Hersteller von entsprechenden Diagnostika gibt, wel-

aus Biopsien der Haut und anderer betroffener

che spezifischen Borrelienantigene im Testbesteck

Gewebe.

vorhanden sein müssen und

• dass gegenwärtig noch keine Prüfungen der Test-

Die Borrelien-PCR ist zur Zeit noch keine EBM-

chargen mittels eines geeigneten Serumpanels vor ei-

Leistung. Der kulturelle Nachweis von Borrelien ist

ner Freigabe durch eine staatlich legitimierte unab-

eine EBM-Leistung.

hängige Prüfeinrichtung durchgeführt werden.

Die Sensitivität dieser Methoden ist zwar relativ ge-

Ein negativer serologischer Befund kann, besonders

ring, die Spezifität und damit Beweiskraft für eine ak-

bei frühen Manifestationen der Borrelieninfektion, ei-

tive Borrelieninfektion ist jedoch sehr hoch, was bei

ne Borreliose nicht ausschließen.

den bekannten Schwierigkeiten im Rahmen von Be-

Ein positiver serologischer Befund sagt aus, dass der

gutachtungen sehr wichtig sein kann.

Patient zu irgendeinem Zeitpunkt eine Borrelieninfek-

tion erworben hat. Es ist jedoch nicht möglich zu ent-

scheiden, ob diese Infektion zum gegebenen Zeitpunkt

3.2 Indirekte immunologische Nachweisver-

noch aktiv oder bereits ausgeheilt ist. Diese Entschei-

fahren für eine Borrelieninfektion

dung kann nur der behandelnde Arzt auf der Grund-

lage der bei seinem Patienten bestehenden Symptome

Nachweis von Antikörpern gegen Borrelien (Bor-

und Beschwerden treffen. Der Begriff „Serumnarbe“

relien-Serologie)

in Verbindung mit einem positiven serologischen Be-

Die Borrelienserologie ist die Basisdiagnostik für die

fund sollte ohne Kenntnis der jeweiligen Klinik nicht

Frage, ob eine Borrelieninfektion vorliegen könnte.

verwendet werden.

Bei der großen Anzahl auf dem Markt befindlicher

Liquoruntersuchungen

Testbestecks verschiedener Hersteller besteht für alle

Bei klinischem Verdacht auf Manifestationen der Bor-

Testmethoden

(ELISA, Immunfluoreszenz, Immu-

noblot) eine eingeschränkte Vergleichbarkeit der Be-

reliose im Bereich des zentralen Nervensystems ist ei-

funde unterschiedlicher Labore. Deshalb sollten im

ne Liquoruntersuchung vor und ggf. nach antibioti-

Untersuchungsbefund die verwendete Methode und

scher Behandlung (Therapiekontrolle) indiziert. Eine

der Hersteller des entsprechenden Testsystems ange-

Pleozytose, Erhöhung des Eiweißgehaltes und der

Nachweis einer intrathekalen Synthese von borre-

geben werden.

Die Untersuchung auf das Vorhandensein von borre-

lienspezifischen Antikörpern (dafür muss immer eine

lienspezifischen Antikörpern ist nur mittels Immu-

gleichzeitig gewonnene Blutprobe eingeschickt wer-

den) werden als beweisend für eine akute Neuroborre-

noblot möglich. Deshalb sollte bei klinischem Ver-

dacht auf eine Borrelieninfektion in jedem Fall der

liose angesehen. Bei einer neurologischen Symptoma-

Immunoblot-Borrelien angefordert werden.

tik im Verlauf der chronischen Borreliose können die-

se typischen Liquorbefunde sehr viel diskreter sein

Auf dem Überweisungsschein für das Labor sollte die

Anforderung lauten:

bzw. gänzlich fehlen. Trotz der relativ geringen Sensi-

tivität sollte immer eine PCR-Borrelien-Untersuchung

Borrelienserologie inkl. Immunoblot-Borrelien

des Liquors angefordert werden.

VD: Borreliose

Das vom RKI empfohlene und von der KV vorge-

Lymphozytentransformationstest (LTT-Borrelien)

schriebene Vorgehen, nur bei auffälligem Enzymim-

In zahlreichen Publikationen wird die Notwendigkeit

munoassay (oder anderen sog. Suchtesten) den Immu-

zellulär immunologischer Methoden für die Diagnos-

noblot als Bestätigungstest durchzuführen (sog. Stu-

tik und Verlaufsbeobachtung der Borreliose bestritten.

fendiagnostik), ist abzulehnen, da auf diese Weise bis

Seit mehr als 20 Jahren wird jedoch der LTT als Me-

thode zum Nachweis antigenspezifischer T-

sprechenden Laboren noch keine Daten über die Spe-

Helfergedächtniszellen, auch bei Patienten mit Borre-

zifität und Sensitivität sowie Verlaufsuntersuchungen

liose, eingesetzt. Erst kürzlich sind dazu zwei Arbei-

zur Kenntnis gegeben wurden. Es wird außerdem

ten erschienen (6, 23).

empfohlen, Paralleluntersuchungen mit Immunoblot,

Für die Notwendigkeit zellulär immunologischer Me-

ELISPOT- und LT-Test durchzuführen.

thoden im Bereich der Labordiagnostik der Borreliose

sprechen folgende Argumente:

CD57+ NK-Zellen ?

1. Die Sensitivität von Methoden zum Erregernach-

CD57+ NK-Zellen sind eine Subpopulation der NK-

weis sind für die tägliche Praxis zu gering.

Zellen. Nach (22) sind insbesondere bei Patienten mit

Neuroborreliose die CD57+ NK-Zellen im Blut signi-

2. Ein positiver serologischer Befund ist allein kein

fikant vermindert. Nach dieser Studie ist ein Anstieg

Beweis für eine aktive Borreliose, da frühe Manifesta-

dieser Zellen als Laborparameter für eine erfolgreiche

tionen spontan ausheilen oder durch antibiotische Be-

antibiotische Therapie anzusehen. Eine besondere bio-

handlungen beseitigt sein können. Sowohl IgM-, be-

logische Funktion dieser NK-Zellen für die Immun-

sonders aber IgG-Antikörper können über Jahre per-

abwehr von Borrelien ist bisher nicht bekannt.

sistieren. Andererseits ist ein negativer serologischer

Befund kein sicherer Ausschluss einer bestehenden

Eine abschließende Bewertung der CD57+ NK-Zellen

aktiven Borrelieninfektion, ganz besonders bei frühen

als Basis-Labordiagnostikum einer Borreliose kann

Manifestationen der Borreliose.

derzeit aufgrund einer unzureichenden Datenlage

nicht erfolgen.

Falls kein positives Ergebnis der Borrelien-Kultur

oder der Borrelien-PCR vorliegt, kann mit dem LTT-

3.3 Forderungen der Borreliose-Gesellschaft

Borrelien ein Hinweis dafür gewonnen werden, ob im

zur Labordiagnostik der Borreliose

konkreten Fall eine aktuell aktive Borreliose vorliegen

könnte. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass ein po-

• Die bisher für gesetzlich Versicherte obligate Stu-

sitives Ergebnis des LTT-Borrelien zwar sehr ver-

fendiagnostik der Borrelienserologie sollte aufgege-

dächtig, aber nicht beweisend (das ist nur der positive

ben werden.

Erregernachweis) für eine aktive Borrelieninfektion

• Der LTT-Borrelien sollte als Methode zum indirek-

ist. Voraussetzung für einen solchen hohen Stellen-

ten Nachweis einer aktiven Borreliose auch von ge-

wert des LTT-Borrelien ist jedoch, dass das ausfüh-

setzlichen Krankenkassen vergütet werden.

rende Labor die dafür notwendige hohe Testsensitivi-

• Die Borrelien-PCR sollte in den EBM aufgenom-

tät und -spezifität gewährleistet. Der LTT-Borrelien

men werden.

ist bereits im frühen Stadium der Borrelieninfektion

(auch bei E. migrans) deutlich positiv und wird in der

Regel 4 bis 6 Wochen nach Abschluss einer erfolgrei-

Therapie der Borreliose

chen antibiotischen Behandlung negativ, zumindest

aber deutlich rückläufig sein. Die Indikationen für den

4 Antibiotische Behandlung

LTT-Borrelien sind:

Monotherapie

• Nachweis einer aktiven Borrelieninfektion bei viel-

deutiger Klinik

Zur chronischen Borreliose und deren antibiotischen

• Zur Therapiekontrolle 4 bis 6 Wochen nach Beendi-

Behandlung liegen bisher keine evidenzbasierten Stu-

gung der antibiotischen Behandlung

dien vor. Es kann lediglich auf (10, 14, 15, 16, 17)

• Zur Verlaufskontrolle bei klinischem Verdacht auf

verwiesen werden mit limitierten Behandlungsdauern

ein Rezidiv der Borrelieninfektion.

und widersprüchlichen Ergebnissen.

Von einigen Laboren werden für die Beantwortung

Die Leitlinien Innere Medizin 2007/2008, Abschnitt

dieser Fragestellungen andere Methoden zum Nach-

„Lyme-Borreliose“, führen das Krankheitsbild der

weis einer borrelienspezifischen Aktivierung von

chronischen Lyme-Borreliose mit Ausnahme der

T.Lymphozyten wie z.B. der ELISPOT-Test angebo-

chronischen Neuroborreliose nicht auf. Daraus folgt,

ten. Dabei wird die Induktion der Zytokinsynthese auf

dass jede, also auch antibiotische Behandlung der

zellulärer Ebene gemessen. (24) Der Vorteil dieses

chronischen Lyme-Borreliose einen Off-Label-Use

Testes würde darin bestehen, dass ein Untersuchungs-

darstellt, wenn diese Leitlinien zugrunde gelegt wer-

ergebnis bereits nach 2 Tagen (beim LTT sind es 6

den. Andererseits belegen zahlreiche wissenschaflti-

Tage) vorliegt. Die Borreliose-Gesellschaft kann je-

che Arbeiten die Existenz der chronischen Lyme-

doch diesen Test gegenwärtig noch nicht bewerten, da

Borreliose, siehe z. B. (1, 2, 7, 9, 8, 13, 20). Über den

ihr im Unterschied zum LTT-Borrelien, von den ent-

Off-Label-Use muss der Patient informiert werden.

Borreliose im Frühstadium

heimer Reaktion zu beachten. Dabei sollten Kortikoi-

Minocyclin

2 × 100 mg tägl.

de notfallmäßig (nicht prophylaktisch) parenteral in

Doxycyclin

400 mg tägl.

Abhängigkeit von der Ausprägung der Reaktion ap-

Azithromycin

500 mg tägl.

pliziert werden.

Amoxicillin

3000 mg tägl.

Cefuroxim

500 mg tägl.

Bei antibiotischer Behandlung der Lyme-Borreliose,

Clarithromycin

2 × 500 mg tägl.

insbesondere bei längeren Behandlungszeiten und

synchroner Kombinationstherapie sollte zum Schutz

Dauer: Abhängig vom klinischen Verlauf, mind. 4

der Darmflora und zur Unterstützung des Immunsys-

Wochen, bei fehlender Effizienz des Antibiotikums

tems mikrobiologisch behandelt werden (z.B. Perente-

hinsichtlich EM höchstens 2 Wochen (dann wech-

rol

250, Mutaflor, Omniflora). Bei Auftreten einer

seln)

gastrointestinalen Mykose sollte über den gesamten

Behandlungszeitraum und darüber hinaus für etwa ei-

nen Monat antimykotisch behandelt werden. Bei der

Chronische Borreliose

oralen und genitalen Mykose sollten die üblichen an-

Cefotaxim

3 × 4 g

timykotischen Medikamente zum Einsatz kommen.

Ceftriaxon

2-4 g

Benzathin-Penicillin G

1,2 Mio 2 × wöchtl.

Minocyclin

2 × 100 mg tägl.

Kombinationstherapie

Doxycyclin

400 mg tägl.

Bei der Auswahl von Antibiotika-Kombinationen zur

Azithromycin

500 mg tägl.

Behandlung einer chronischen Borreliose sollten die

Clarithromycin

2 × 500 mg tägl.

Plasmahalbwertzeit,

intrazelluläre

Wirksamkeit,

Wirksamkeit auf zystische Formen und die Liquor-

Metronidazol

1,2 g

gängigkeit beachtet werden, siehe Abschnitt 5. In der

Hydroxychloroquin

200 mg

Wirksamkeit ergänzen sich Cephalosporine der 3. Ge-

neration mit Minocyclin (liquorgängig) oder Doxy-

Dauer 3-6 Monate abhängig vom klinischen Verlauf,

cyclin, alternativ Minocyclin (oder Doxycyclin) mit

bei Unwirksamkeit Antibiotikum wechseln, frühes-

Makroliden unter gleichzeitigem Einsatz von Hydro-

tens nach 6 Wochen, spätestens nach 8 Wochen.

xychloroquin.

Metronidazol maximal 10 Tage

Metronidazol sollte möglichst für 10 Tage und zwar

zu Ende der antibiotischen Behandlung parenteral ap-

Bei Kindern und untergewichtigen Patienten sollte die

pliziert werden.

Dosis der Antibiotika gewichtsadaptiert erfolgen.

Die Behandlung mit Cephalosporinen der dritten Ge-

Betalaktame

neration ist nach einer zunächst kontinuierlichen The-

Ceftriaxon

2-4 g tägl.

Dauer:

rapie (anschließend) auch in Form der gepulsten The-

Cefotaxim

2-3 × 4 g tägl.

generell

rapie sinnvoll; dabei werden die Medikamente an drei

Tetracycline

2 bis 3

bis vier Tagen der Woche eingesetzt, Ceftriaxon 2-4g

Minocyclin

2 × 100 mg tägl.

Monate,

/ Tag, Cefotaxim 2-3 x 4 g / Tag.

Doxycyclin

400 mg tägl.

Metroni-

Makrolide

Der Einsatz von Cephalosporinen wird von einigen

dazol ≤10

Azithromycin

500 mg tägl.

Ärzten der Gesellschaft kritisch gesehen, da die Be-

Tage

Clarithromycin

2 × 500 mg tägl.

günstigung des intrazellulären Aufenthaltes von Bb

Telithromycin

400 mg tägl.

und der Zystenbildung durch Betalaktame befürchtet

Sonstige

wird (19, 18). Metronidazol und Hydroxychloroquin

Metronidazol

1,2 g tägl.

sind in vitro auf Zystenformen wirksam (3, 4, 5).

(möglichst parenteral)

Hydroxychloro-

200 mg tägl.

Wöchentliche Kontrolle von kleinem Blutbild, GPT

quin

und Kreatinin, im weiteren Verlauf alle zwei bis drei

Wochen. Bei Ceftriaxon sonographische Kontrolle der

Gallenblase alle drei Wochen, bei Makroliden EKG

alle zwei Wochen.

Bei jeder antibiotischen Behandlung der Borreliose

unabhängig vom Stadium ist die Gefahr einer Herx-

5 Gegen Borrelien wirksame Antibiotika

Anmerkungen

Gegen Borrelien wirksame Antibiotika unter Angabe

1 Die Zeckenbesiedlung von Wildtieren insbesondere Rat-

der Wirkdauer (Plasmahalbwertzeit), der Liquorgän-

ten und Rehe ist immens (bis zu 1.000 Zecken/Reh) und die

gigkeit, der intrazellulären Wirkung und der Wirkung

Gefahr besteht beim Berühren toter Tiere (Jäger beim aus

auf zystische Formen. Liquorgängigkeit: Liquor / Se-

der Decke Schlagen!) durch das Überlaufen vom Tier auf

rum-Konzentration in Prozent:

den Menschen von z.B. kleinen Nymphen, die kaum gese-

hen werden können. Dasselbe gilt für Haustiere, die drau-

ßen frei herumlaufen dürfen und mit denen geschmust wird

(Kinder!). Jeder Aufenthalt „im Grünen“ birgt Kontaktrisi-

ken, besonders aber bei Graswuchs und Büschen.

2 Die häufigste Infektion erfolgt durch die 8-beinigen, im

ungesogenen Zustand

1,2-2mm großen durchsichtigen

Antibiotikum

Nymphen, am zweithäufigsten durch die erwachsenen

(adulten) Weibchen mit rotem Hinterleib (Männchen sind

ganz schwarz durch ihren Körperbedeckenden Chitinpan-

zer)

Betalactame

3 Ein Erythema migrans (EM) d.h. wandernde Rötung wird

oft auch Wanderröte genannt, da es sich typischerweise mit

Ceftriaxon

17%

8 Std

der Zeit im Durchmesser vergrößert und im Zentrum ab-

Cefotaxim

1 Std

blasst, aber es wird so nur bei 40-60 % aller Borreliose-

Patienten beobachtet (12). Auch kann seine Form stark va-

Cefuroxim-Axetil

1 Std

riieren je nach dem Ort des EM. So ist es am Haaransatz,

(Benzylpenicillin,

40 Min

zwischen den Zehen, unter der Achsel oder in der Leiste

Penicillin G)

meist nicht kreisrund. Das Erythem oder der wandernde

(Benzathin-

3 Tage

Randsaum können livide verfärbt sein oder auch so blass,

Penicillin G)

dass sie kaum sichtbar sind. Ein umschriebenes, stärker ge-

(Phenoxymethylpe-

30 Min

rötetes Knötchen

(„Zeckenstichlymphozytom“) kann im

nicillin)

Zentrum des anulären Erythemrings verbleiben. Gelegent-

Amoxicillin

1 Std

lich wurden hier auch Bläschen oder eine kleine Nekrose

beobachtet. Brennschmerz oder Juckreiz können Vorzei-

Imipenem

1 Std

chen eines sich entwickelnden EM sein. Die Rötung kann

aber auch die einzige für den Patienten wahrnehmbare Lo-

Tetracycline

kalreaktion darstellen.

Ein Borrelien-Lymphozytom kann sich statt eines EM,

Doxycyclin

(14%)

15 Std

aber

auch im Zusammenhang mit diesem oder einer

Minocyclin

40%

15 Std

Acrodermatitis chronica atrophicans entwickeln. Es besteht

aus einer knotigen Ansammlung von Lymphozyten in ei-

nem weichem Gewebe wie z.B. dem Ohrläppchen bei Kin-

Makrolide

dern (sehr typisch), der Mamille oder dem Hodensack, aber

auch an anderen Körperstellen wie den Oberschenkelinnen-

Clarithromycin

4 Std

seiten oder am Nacken wurde es schon festgestellt.

2-5%

Azithromycin

68 Std

4 Typischerweise tritt innerhalb von 10-14 Tagen nach der

Gewebs-

erfolgten Borrelieninfektion eine sogenanntes „Borreliose-

Grippe“ auf mit allen Symptomen eine Grippe außer der

halb-

üblichen Infektzeichen wie Rhinitis oder Husten. Fieber

wertzeit

kann, muss aber nicht mit dabei sein. Meist besteht ein dif-

Telithromycin

2-3 Std

fuses Krankheitsgefühl mit beeinträchtigtem Allgemeinbe-

Roxithromycin

10 Std

finden, ohne dass eine Krankheit richtig fassbar wird. Auch

(n. Gasser (3))

Darmsymptome sind nicht selten und werden dann als

Sommerdarmgrippe diagnostiziert, ohne dass der Zusam-

Gyrase-Hemmer

menhang zur Borrelieninfektion hergestellt wird. Dies gilt

vor allem für die Fälle, die kein EM entwickeln. Ab dem

Zeitpunkt der Borrelieninfektion werden auch Impfungen,

Gemifloxacin5

20%

>12 Std

Narkosen oder banale Infekte deutlich schlechter vertragen

Metronidazol

5 Von den Chinolonen kommt lediglich Gemifloxacin in

Hydroxychloroquin

Betracht. Allerdings ist es in Deutschland nicht zugelassen,

jedoch importierbar. Auch in den USA ist die die Substanz

nicht für die Behandlung der Borreliose zugelassen.

gebiet. Antikörperprävalenz und klinisches Spektrum.

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Die Mitglieder der Arbeitsgruppe

Prof. Dr. med. Rüdiger von Baehr

FA für Innere Medizin

Institut für medizinische Diagnostik, Berlin

PD Dr. med. Walter Berghoff

FA für Innere Medizin, Rheinbach

Dr. med. Harald Bennefeld

FA für Neurochirurgie, Sportmedizin, Heinrich Mann Klinik Bad Liebenstein

Hans-Peter Gabel

FA für Allgemeinmedizin, Wolfenbüttel

Prof. Dr. med. Fred Hartmann

FA für Innere Medizin, Chefarzt a. D., Ansbach

Dr. med. Wolfgang Heesch

FA für Innere Medizin, Vellmar

Dr. med. Gabriele Herrmann

FÄ für Orthopädie, Berlin

Dr. med. Petra Hopf-Seidel

FÄ für Neurolgie und Psychiatrie sowie

FÄ für Allgemeinmedizin, Ansbach

Dr. med. Bernd-Dieter Huismans

FA für Innere Medizin, Umweltmedizin, Crailsheim

Dr. med. Wolfgang Klemann

FA für Innere Medizin, Pforzheim

Dr. med. Uwe Neubert

FA für Dermatologie, Dermatologische Klinik LMU München, Akad. Direktor i. R.

Dr. med. Andrea Roczinski

FÄ für Allgemeinmedizin, Königslutter

Dr. med. Armin Schwarzbach

FA für Laboratoriumsmedizin, Augsburg

Dr. med. Barbara Weitkus

FÄ für Kinderheilkunde, Berlin

Cord Uebermuth

FA für Augenheilkunde, Düsseldorf

Dr. med. Jochen Viebahn

FA für Allgemeinmedizin, Gummersbach

Dr. med. Peter Voss

FA für Allgemeinmedizin, Ulm