Protocole radiologique - Infiltration nerveuse contrôlée par scanner et neurostimulation.	
Codification du document : PM-OS-029	Rédacteur : R. Duvauferrier, J. Meadeb	
Date d'application : 08/06/99	Approbateur : R. Duvauferrier	
N° de version du document : 2	Gestionnaire : Ch. Philippe	
Destinataires du document : Médecins demandeurs et réalisateur du geste et manipulateurs du scanner	
Modifications depuis la dernière version : Ajout du texte sur les infiltrations scanoguidées dans les sciatiques extra-rachidiennes et dans les névralgies de la ceinture pelvienne.	
Exigences à appliquer 
(critères de qualité attendus)

L'explication du geste avec le côté aléatoire du résultat doit être précisé au patient.

La bonne position de l'aiguille doit être attestée par le contrôle scanographique et la neurostimulation qui doit entraîner des phénomènes moteurs ou sensitifs dans le territoire concerné.

La fiche d'évaluation de la douleur doit être remplie avant le geste.
But et objet 
(donner les indications, contre-indications, la finalité du protocole)

Traiter les douleurs chroniques ne répondant pas aux traitements habituels avec des techniques d'infiltration, de block-test ou de destruction nerveuse chimique les plus précises possibles et évaluer les résultats immédiats et à distance.

Les blocs-tests sont des infiltrations de xylocaïne afin de vérifier l'origine des douleurs au décours immédiat du geste. Il n'est pas réellement possible lorsque le nerf a un rôle moteur essentiel (sciatique par exemple).

Les infiltrations de corticoïdes utilisent de l'Altim et ont pour but de traiter une douleur notamment lorsqu'elle est due à une compression nerveuse dans un syndrome canalaire. Elle peut être réalisée seule, en association avec un bloc-test ou au décours de celui-ci.

La dénervation chimique peut utiliser l'alcool ou le phénol. 
Responsabilité 
(niveau de responsabilité du médecin, du manipulateur et des aides dans l'application du protocole....)

Le radiologue réalisant le geste est en charge de l'évaluation de la douleur avant le geste.

Le manipulateur est en charge de l'information et de l'accueil du patient, de la préparation du patient et du matériel, et de la réalisation des clichés.
Actions et méthodes pour satisfaire aux exigences 
(énumérer, pas à pas, ce qu'il est nécessaire de faire. Utiliser des renvois, s'il y a lieu. Conserver un ordre logique. Mentionner toute exception ou domaine spécifique méritant attention. Envisager l'utilisation de logigrammes.)

Pour la programmation : si l'infiltration n'a pas besoin de guidage radiologique, la programmation se fait directement auprès du Dr Béguec au BUR chirurgie : 85350 ou Bip 11813 ; si l'infiltration nécessite un contrôle radio, elle se fait au secrétariat du scanner (67165) avec un bon de radio 2 et la mention protocole douleur pour les hospitalisés. 

Dans tous les cas, les renseignements cliniques et la technique souhaitée doivent être précisés. 

Le geste se fera avec les règles d'asepsie habituelle.

Après anesthésie locale, l'aiguille de neurostimulation est mise en place sous contrôle scanner. Le neurostimulateur est branché sur l'aiguille et l'électrode. La fréquence est de 1 Hz. L'intensité au voisinage du nerf ne doit pas excéder 0.1 à 1 mA pour ne pas entraîner une réaction. La réaction motrice est recherchée avec des durées d'impulsion de 0.1 ms ; les réactions sensitives sont recherchées à 0.3 ms pour les fibres myélinisées et 1 ms pour les fibres non myélinisées.

Une fois l'aiguille en place au voisinage immédiat du nerf, le produit est injecté.

Le résultat est recherché immédiatement si l'infiltration est faite avec de la xylocaïne (remplir une feuille d'évaluation de la douleur au décours immédiat du geste).

Les valeurs de la douleur sur échelle numérique et analogique seront consignées dans le compte-rendu.

Les dossiers difficiles seront vus en staff avec JM Vo Van, JF Béguec, R. Duvauferrier, J. Meadeb, P. Rochcongar. 
Documentations et renvois 
(identifier quels sont les documents de référence, les maquettes de comptes-rendus, les comptes-rendus types associés)

Circulaire DGS/DH n° 98-586 du 24 septembre 1998 relative à la mise en place d'un plan d'action contre la douleur.

Doc liée : Fiche d'évaluation des blocs anesthésiques.
Doc liée : information au patient devant avoir une infiltration d'un nerf sous double contrôle scanographique et neurostimulateur.
Doc liée : Infiltrations scanoguidées dans les sciatiques extra-rachidiennes et dans les névralgies de la ceinture pelvienne.

Enregistrements 
(Identifier quels enregistrements sont générés par l'application du protocole : cotation, données à inscrire obligatoirement dans le compte rendu.....)

Le compte-rendu indiquera obligatoirement :
-	l'évaluation de la douleur avant traitement sur échelle numérique et analogique ;
-	l'effet de la neurostimulation ;
-	les résultats immédiats de l'infiltration à la Xylocaïne sur échelle numérique et analogique.

Le cliché montrera l'aiguille en place au niveau de l'infiltration.

Fiche d'évaluation des blocs anesthésiques

Nom :		Prénom	Date de naissance : .../.../...

Date du geste : .../.../...	Nom de l'opérateur :	

Date de l'évaluation : .../.../...

1 - Échelle numérique :   0   -   1   -  2   -   3   -   4   -   5   -   6   -   7   -   8   -   9   10

- Le 0 signifie je n'ai pas mal, je ne souffre pas
- Le 1 signifie une douleur très légère, une sensation désagréable
- Plus on se rapproche du chiffre 10 plus la douleur est forte
- Le 10 est la douleur la pire que vous puissiez imaginer exister, une douleur intolérable.

Intensité de la douleur : 

	1   -   2   -  3   -   4   -   5   -   6   -   7   -   8   -   9   -   10
	Faible	Modéré	Intense	Très intense

2 - Échelle visuelle analogique :

	Pas de	Douleur
	douleur	maximale
		imaginable

INFORMATION AU PATIENT DEVANT AVOIR UNE INFILTRATION D'UN NERF SOUS DOUBLE CONTRÔLE SCANOGRAPHIQUE ET NEUROSTIMULATEUR

Madame, Monsieur,

Nous allons réaliser une "Infiltration d’un nerf sous double contrôle scanographique et neurostimulateur".

Ce geste a pour objectif de traiter les douleurs dont vous souffrez et pour lesquelles nous suspectons une compression ou une inflammation du nerf que nous allons infiltrer.

Le résultat thérapeutique de ce geste n’est pas totalement assuré. En effet, il s’agit également pour nous de confirmer l’origine de vos douleurs qui peuvent éventuellement être d’une autre origine. Nous pourrons évoquer cette autre origine si cette infiltration échoue.

D’un point de vue pratique, ce geste se déroule lors d’un scanner. La ponction est faite après une anesthésie locale et n’est pas douloureuse. Lorsque l’aiguille est en place, on vérifie sa bonne situation en envoyant un très faible courant électrique dans l’aiguille. Celui-ci est indolore mais active les muscles concernés par le nerf. Après cette vérification, on réalise l’infiltration du nerf.

Le geste dure environ 45 minutes. On vous expliquera toutes les phases de sa réalisation et vous pourrez toujours poser des questions au médecin ou au manipulateur qui vous prendront en charge.

Pour ce geste, vous n’avez pas besoins d’être à jeun mais vous ne devrez pas prendre d’anticoagulant ou d’aspirine les jours précédents.

Il serait bon que vous soyez accompagné par une personne pouvant conduire votre véhicule si vous devez venir en voiture.

Le personnel médical et paramédical du service de radiologie est à votre disposition pour tout renseignement.

Infiltrations scanoguidées 
dans les sciatiques extra-rachidiennes et dans les névralgies de la ceinture pelvienne.

Régis Duvauferrier.
CHU de Rennes

Les douleurs sciatiques et de la ceinture pelvienne ayant un scanner et une IRM normaux posent souvent des problèmes difficiles. En dehors des douleurs projetées liées à un syndrome des facettes, il convient de rechercher une pathologie extra-rachidienne.

La ceinture pelvienne est la zone de traversée obligatoire de l'ensemble des nerfs périphériques venant du rachis lombo-sacré qui se dirigent soit vers les membres inférieurs soit vers le pelvis. Au cours de cette traversée, ces nerfs peuvent être comprimés dans des zones canalaires et être à l'origine de douleurs, de paresthésies ou de faiblesses musculaires.

La recherche des syndromes canalaires fait évidemment appel à la clinique qui, parfois, est assez spécifique (localisation de la douleur, abolition d'un réflexe, faiblesse musculaire, point douloureux à la pression, augmentation de la douleur dans un mouvement particulier). Les tests thérapeutiques par infiltration de xylocaïne permettent en fait de s'assurer de l'authenticité de la neuropathie. L'imagerie en montrant une hypotrophie des muscles correspondants au territoire douloureux donne aussi un bon argument de l'origine tronculaire de la douleur. Enfin, la neurostimulation au point d'infiltration permet de s'assurer de la bonne position de l'aiguille en préalable à l'infiltration en déclenchant des contractions des muscles innervés, voire des picotements dans le territoire concerné.

Les onze syndromes canalaires non rachidiens identifiés sont à connaître. Une infiltration de corticoïde peut en effet apporter une amélioration clinique et éviter des errances diagnostiques notamment chez le sportif.

1. Anatomie

1.1. Anatomie descriptive

Le plexus lombaire est constitué par l'anastomose des branches antérieures des quatre premiers nerfs rachidiens lombaires ; cette anastomose se fait au sein du muscle psoas au niveau de la partie postérieure. Il donne deux branches terminales (nerf fémoral et nerf obturateur) et de nombreuses collatérales (nerf ilio-hypogastrique et ilio-inguinal, nerf génito-fémoral et nerf cutané fémoral latéral).

Le plexus sacré est constitué par la réunion du tronc lombo-sacré (réunion de L5 avec une anastomose issue de la racine L4) et des branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés. Il donne deux branches terminales (le nerf sciatique et le nerf pudendal ex-honteux) et de nombreuses collatérales (nerfs glutéal supérieur, glutéal inférieur et cutané postérieur de la cuisse parfois réunis sous le terme ancien de petit sciatique).

Fig 1 : Schéma du plexus lombo-sacré (d'après Dietemann et coll) [1]. 1 nerf sous-costal, 2 nerf ilio-hypogastrique, 3 nerf ilio-inguinal, 4 nerf cutané fémoral latéral, 5 nerf génito-fémoral, 6 nerf fémoral (ex crural), 7 nerf obturateur, 8 nerf glutéal supérieur, 9 nerf glutéal inférieur, 10 nerf cutané postérieur de la cuisse, 11 nerf sciatique, 12 nerf pudendal (ex honteux).

1.2. Radioanatomie

Fig 2 a-f : Représentation schématique des principaux éléments du plexus lombo-sacré en coupe axiale (d'après Dietemann et coll) [1].

Coupe (a) au niveau de L5 : 5 nerf sous-costal, 6 nerf ilio-hypogastrique, 7 cæcum, 10 nerf fémoral (L2), 11 nerf fémoral (L3), 12 nerf cutané fémoral latéral, 13 nerf fémoral (L3, L4), 15 nerf génito-fémoral, 16 uretère, 17 artère iliaque primitive, 18 veine iliaque primitive, 19 tronc sympathique, 20 nerf obturateur, 21 tronc lombo-sacré (rameau L4), 23 nerf spinal L5, 28 nerf spinal S1, 29 racines de la queue de cheval, 30 artère hypogastrique.

Coupe (b) au niveau S1 : 5 nerf sous-costal, 6 nerf ilio-hypogastrique, 9 nerf cutané fémoral latéral, 10 nerf fémoral (L2), 11 nerf fémoral (L3), 12 nerf cutané fémoral latéral, 13 nerf fémoral (L3, L4), 15 nerf génito-fémoral, 16 uretère, 17 nerf génito-fémoral, 18 artère iliaque primitive, 19 veine iliaque primitive, 21 tronc sympathique, 22 nerf obturateur, 23 tronc lombo-sacré, 24 veine lombaire ascendante, 27 nerf spinal S1, 28 nerf spinal S1 (rameau postérieur), 29 nerf spinal (S2), 30 racines de la queue de cheval.

Coupe (c) au niveau de S4 : 1 nerf ilio-hypogastrique, 8 nerf cutané fémoral latéral, 10 nerf fémoral, 11 nerf génito-fémoral et vaisseaux testiculaires, 12 artère iliaque externe, 13 veine iliaque externe, 14 nerf obturateur, 15 uretère, 19 nerf glutéal supérieur et vaisseaux, 22 tronc lombo-sacré, 23 nerf spinal S1 (rameau antérieur), 24 nerf spinal S2 (rameau antérieur), 26 nerf spinal S3 (rameau antérieur), 27 nerf spinal S4 (rameau antérieur), 28 nerf spinal S5 (rameau antérieur) 29 nerf coccygien.

Coupe (d) au niveau de S5 : 1 vaisseaux testiculaires et nerf génito-crural, 2 artère iliaque externe, 3 veine iliaque externe, 5 nerf fémoral, 10 nerf cutané fémoral latéral, 20 nerf sciatique, 22 nerf obturateur, 23 nerf pudendal (honteux), 24 nerf spinal S5, 25 nerf coccygien, 28 artère hypogastrique.

Coupe (e) au niveau du coccyx : 4 nerf fémoral (rameau cutané), 6 veine fémorale, 7 artère fémorale, 9 nerf fémoral, 11 nerf cutané fémoral latéral, 18 nerf obturateur, 28 nerf sciatique, 30 nerf glutéal supérieur et vaisseaux, 32 nerf pudendal (honteux), 40 nerf spinal S5 (rameau antérieur).

Coupe (f) au niveau de la symphyse pubienne : 1 cordon spermatique, 3 nerf dorsal du pénis, 11 nerf obturateur (rameau antérieur), 12 nerf obturateur (rameau postérieur), 16 artère fémorale, 17 veine fémorale, 20 nerf fémoral, 21 nerf fémoral (rameaux cutanés), 24 nerf cutané fémoral latéral, 33 nerf pudendal (honteux), 40 nerf sciatique, 44 nerf glutéal inférieur.

1.3. Anatomie de la douleur

Une première approche du nerf atteint peut être réalisée en identifiant le territoire de la douleur projetée. Cependant différencier une douleur tronculaire et radiculaire n'est pas forcément chose facile d'autant qu'une compression d'une collatérale d'un plexus peut être à l'origine d'une douleur projetée.

Fig 3 : territoires d'innervation sensitive des nerfs de la ceinture pelvienne. Les anciennes dénominations sont à opposer à la nomenclature internationale : génito-crural = ilio-fémoral, abdomino-génital = génito-fémoral, honteux interne = pudendal, fémoro-cutané = cutané latéral, petit sciatique = cutané postérieur et glutéal inférieur.

2. Technique

2.1. Guidage scanographique

Sous contrôle scanner, la technique de ponction est maintenant bien connue. Il s'agit en règle de piquer dans le plan d'une coupe choisie après avoir repéré le point d'entrée par un marquage à la peau [2] [3].

2.2. Neurostimulation

Après anesthésie locale, l'aiguille de neurostimulation est mise en place sous contrôle scanner. Le neurostimulateur est branché sur l'aiguille et l'électrode. La fréquence est de 1 Hz. L'intensité au voisinage du nerf ne doit pas excéder 0.1 à 1 mA. La réaction motrice est recherchée avec des durées d'impulsion de 0.1 ms ; les réactions sensitives sont recherchées à 0.3 ms pour les fibres myélinisées et 1 ms pour les fibres non myélinisées [4]. 

Une fois l'aiguille en place au voisinage immédiat du nerf, le produit est injecté. 

2.3. Infiltration

Les blocs-tests sont des infiltrations de xylocaïne afin de vérifier l'origine des douleurs au décours immédiat du geste. Ils ne sont pas réellement possibles lorsque le nerf a un rôle moteur essentiel (sciatique par exemple). 

Les infiltrations de corticoïdes utilisent de l'Altim, du Dectancyl ou de l'Hydrocortancyl et ont pour but de traiter une douleur notamment lorsqu'elle est due à une compression nerveuse dans un syndrome canalaire. Elle peut être réalisée seule, en association avec un bloc-test ou au décours de celui-ci. 

La dénervation chimique peut utiliser l'alcool ou le phénol. En règle, elle est utilisée dans les douleurs cancéreuses ou chez le paralysé plastique [5] [6]. 

3. Les sept syndromes douloureux du plexus lombaire

3.1. Syndrome du canal lombo-sacré (racine L5)

Fig 4 : relations anatomiques du canal lombo-sacré : 1 tronc lombo-sacré, 2 branche de L4, 3 racine L4, 4 ligament lombo-sacré, 5 racine L5.

Le canal lombo-sacré est constitué d'un large ligament issu de la cinquième vertèbre et venant s'insérer au bord supérieur du sacrum. La racine L5 passe entre ce ligament et le bord supérieur du sacrum au voisinage de la partie antérieure du disque lombo-sacré. Un ostéophyte antérieur peut par exemple réduire le canal lombo-sacré et être responsable d'une sciatique L5. Ce syndrome est bien évidemment un diagnostic d'exclusion car les signes cliniques sont strictement ceux d'une sciatique S1.

3.2. Syndrome du muscle iliaque (nerf fémoral)

Fig 5 : trajet du nerf fémoral croisant (1) le muscle psoas iliaque et passant près de l'arche iliopectinéale (2) pour gagner la cuisse.

Le psoas iliaque et le nerf fémoral quittent le bassin en passant sous le ligament inguinal et notamment sous l'arche iliopectinée qui peut comprimer le nerf à ce niveau. L'origine de la compression peut être diverse : il peut s'agir d'un hématome ou d'une bursite du psoas, d'une hypertrophie du muscle dans les mouvements d'hyperextension. Cliniquement, la douleur se situe à la partie antérieure de la cuisse et est augmentée par l'extension de la cuisse, l'attitude antalgique est la flexion. Évidemment, on peut retrouver une hypotrophie du quadriceps et une disparition du réflexe rotulien [7].

3.3. Syndrome du canal obturateur (nerf obturateur)

Fig 6 : schéma anatomique du nerf obturateur.

Fig 7 : schéma du canal obturateur sous le pectiné et le long adducteur et sur le court adducteur. A : nerf obturateur passant sous le fascia. B : vue en coupe de la situation du nerf entre les groupes musculaires.

La compression du nerf obturateur semble chez le sportif être localisée dans le canal obturateur au sortir du trou obturateur. Elle est due à un épaississement du fascia qui plaque le nerf obturateur sur le court adducteur. La douleur est typique à la partie interne de la cuisse jusqu'au genou, se renforçant dans les mouvements d'adduction. Les muscles adducteurs peuvent être hypotrophiés [7] [8].

3.4. Syndrome ilio-hypogastrique (nerf ilio-hypogastrique)

Fig 8 : le nerf ilio-hypogastrique peut être comprimé quand il traverse les aponévroses des muscles abdominaux entre lesquels il passe : 1 nerf ilio-hypogastrique, 2 nerf cutané latéral, 3 zone cutanée innervée par le nerf.

Le nerf ilio-hypogastrique peut être comprimé quand il traverse les aponévroses des muscles abdominaux entre lesquels il passe à la partie moyenne de la crête iliaque. Les troubles sont sensitifs et moteurs. Si la compression est proximale, il existe une faiblesse et une hypotrophie de la paroi homolatérale qui s'aggrave lorsque le patient est debout. Les paresthésies ou les douleurs intéressent la crête iliaque et la hanche ou la crête iliaque seulement, en fonction du niveau distal ou proximal de la compression. Ces douleurs peuvent être aggravées lors de l'extension de la hanche [7].

3.5. Syndrome ilio-inguinal (nerf ilio-inguinal)

Fig 9 : le nerf ilio-inguinal (2) peut être comprimé lors de sa traversée des fascias des muscles de la paroi de l'abdomen (1).

Fig 10 : passage du nerf ilio-inguinal (1) entre les plans musculaires au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure (2) : petit oblique ou muscle oblique interne de l'abdomen (3) et grand oblique ou muscle oblique externe de l'abdomen (4).

Fig 11 : point de ponction du nerf ilio-inguinal au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Le nerf ilio-inguinal peut être comprimé lors de la traversée des fascias des muscles abdominaux en dedans et au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le nerf peut être comprimé lors des mouvements d'extension du tronc et de la cuisse, voire lors des efforts de toux chez les bronchitiques chroniques ou les asthmatiques. La pression du nerf en dedans et au-dessus du ligament inguinal peut augmenter la douleur. La douleur siège dans la région inguinale et peut irradier vers la hanche. Il peut exister une hypotrophie des muscles de l'abdomen qui s'exprime cliniquement par des difficultés à se lever à partir de la position couchée. La contraction des muscles abdominaux s'accompagne d'une protrusion du contenu abdominal au-dessus du ligament inguinal. Les diagnostics différentiels sont évidemment le syndrome du nerf génito-fémoral en dedans et la méralgie paresthésique en dehors [7].

3.6. Syndrome du nerf génito-fémoral

Fig 12 : le nerf génito-fémoral (2) peut être comprimé quand il traverse le muscle psoas (1) ou lorsque son rameau fémoral (3) et son rameau génital (4) passent au travers de la paroi abdominale.

Le nerf génito-fémoral peut être comprimé lors de sa traversé du psoas ou lors de la traversée de ses rameaux au travers de la paroi antérieure de l'abdomen. La compression dans ces régions peut induire des douleurs à la partie interne de la cuisse, sur le scrotum ou la grande lèvre et sur la paroi abdominale sous le ligament inguinal. Le rameau interne passe par le canal inguinal, le rameau externe par le hiatus de la saphène.

Les étiologies de la compression sont diverses allant des lésions du psoas en passant par les compressions externes par les vêtements ou les cicatrices d'intervention. La symptomatologie est une douleur sous-inguinale pouvant atteindre le scrotum ou la grande lèvre et s'accompagner d'une abolition du réflexe crémastérien. La symptomatologie peut être augmentée par l'extension de la cuisse et la pression du canal inguinal. Le diagnostic différentiel est évidemment le syndrome du nerf ilio-inguinal [7].

3.7. Méralgie paresthésique (nerf cutané latéral de la cuisse) (sensitif)

Fig 13 : facilement lésé dans les interventions sur la hanche, le nerf cutané latéral de la cuisse (1) s'étale sur la face externe de la cuisse.

Fig 14 : le nerf cutané latéral passe entre le ligament inguinal et le fascia lata.

Fig 15 : situation de l'infiltration du nerf cutané latéral de la cuisse en dedans et au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Le nerf cutané latéral de la cuisse traverse un canal constitué de l'épine iliaque antéro-supérieure, du ligament inguinal et du fascia lata pour s'étaler ensuite sur les téguments externes de la cuisse.

Il peut être étiré ou comprimé par divers processus comme les cicatrices, les ceintures, l'obésité.... La clinique est faite de paresthésies de la partie externe de la cuisse avec éventuellement des anomalies cutanées. Le Lasègue inversé par extension de la cuisse avec genou fléchi peut renforcer la douleur. Il en est de même de la pression directe au niveau du canal [7].

4. Les quatre syndromes douloureux du plexus sacré

4.1. Syndrome du muscle piriforme (sciatique ou péronier)

Fig 16 : le sciatique sort du pelvis en dehors du pudendal, entre le piriforme et le ligament sacro-sciatique.

Fig 17 : la division du sciatique en nerf poplité et tibial peut se faire plus ou moins haut. Dans 26 % des cas, elle a lieu dans le bassin.

Fig 18 : lorsque le sciatique se divise dans le bassin, le poplité peut passer entre deux chefs du piriforme et être comprimé lors de la rotation interne du membre inférieur.

Le sciatique sort du bassin par la grande échancrure sciatique en dehors du nerf pudendal, au-dessus du ligament sacro-sciatique et sous le muscle piriforme qui peut venir le comprimer à ce niveau.

Le nerf sciatique se divise en nerf péronier et nerf tibial plus ou moins haut. Dans 26 % des cas, cette division se fait en intrapelvien. Parfois, le nerf péronier passe alors directement au travers du muscle piriforme divisé en deux chefs. Cette disposition anatomique particulière joue probablement un rôle important dans la genèse du syndrome du piriforme. Ceci dit, les étiologies du syndrome piriforme sont diverses : anomalie du trajet du nerf, mais aussi spasme musculaire, hypertrophie musculaire, inflammation du muscle et de la bourse tendineuse....

Le diagnostic du syndrome du piriforme est un diagnostic d'élimination. On peut éventuellement mettre en évidence une hypotrophie musculaire au niveau du membre inférieur, une douleur à la pression de la fesse. Le Lasègue est positif à 25°, mais il n'y a pas de syndrome rachidien et surtout la douleur augmente à la rotation interne et diminue à la rotation externe [7].

4.2. Syndrome du nerf glutéal et du nerf cutané postérieur de la cuisse (ex petit sciatique)

Fig 19 : les nerfs glutéaux et le nerf fémoral cutané postérieur peuvent être comprimés par le piriforme. (1) nerf glutéal supérieur, (2) nerf glutéal inférieur, (3) nerf sciatique, (4) nerf cutané fémoral postérieur.

Le nerf glutéal supérieur et inférieur passe par le foramen supra et infra piriforme. Le nerf glutéal inférieur passe dans le foramen infra piriforme avec le nerf cutané fémoral postérieur. Ils peuvent même être non dissociés à ce niveau (nerf petit sciatique). Ces nerfs peuvent comme le sciatique être comprimés dans le syndrome du muscle piriforme.

La symptomatologie pour les nerfs glutéaux est essentiellement musculaire avec une atteinte des fessiers qui peuvent être hypotrophiés (glutéal inférieur = grand fessier, glutéal supérieur = moyen et petit fessier et tenseur du fascia lata) et être à l'origine d'une boiterie.

La symptomatologie du nerf fémoral cutané postérieur est une douleur de la face postérieure de la cuisse et de la partie postérieure des organes génitaux [7].

4.3. Syndrome de la tubérosité ischiatique

Fig 20 : (A) normalement le sciatique passe en arrière et en dehors de la tubérosité ischiatique et de l'insertion du biceps crural ; (B) une fibrose à l'origine du biceps peut irriter le sciatique ; (C) Le sciatique peut aussi se trouver comprimé dans un dédoublement fibreux de l'insertion du biceps.

Le sciatique en dehors de la tubérosité ischiatique peut se trouver comprimé par une bande fibreuse au niveau de l'insertion du biceps crural. Cliniquement, la douleur siège à la partie basse de la fesse et irradie à la partie postérieure de la cuisse. Cette douleur peut apparaître ou être renforcée en position assise. Chez le , les étirements de la cuisse provoquent la douleur. Lors de l'examen, la pression directe de la tubérosité ischiatique peut la déclencher [8].

4.4. Syndrome du canal d'Alcock (nerf pudendal ex honteux)

Fig 21 : situation et innervation du pudendal.

Fig 22 : compression et étirement du nerf pudendal au niveau du canal d'Alcock par une selle de vélo mal adaptée.

Le nerf pudendal passe avec le sciatique dans la grande échancrure sciatique puis revient en dedans de l'ischion dans le canal d'Alcock constitué d'un dédoublement de l'aponévrose de l'obturateur interne. Il se divise alors en ses deux branches : le nerf périnéal et le nerf anal. Au niveau du canal d'Alcock, le nerf peut être étiré dans un prolapsus ou comprimé par une selle de vélo. Il peut aussi être comprimé d'une manière chronique par une fibrose idiopathique.

Le syndrome d'Alcock entraîne une hypoesthésie ou une anesthésie (verge/clitoris), des douleurs périnéales et pelviennes associées à des troubles neurovégétatifs. Il peut être responsable chez l'homme de troubles de l'érection et chez la femme de dyspareunies. Les  symptômes sont caractéristiques quand ils augmentent en position assise et diminuent en position couchée, debout ou à la marche.

5. Références

1.	Dietemann JL, Gangi A, Wolfram-Gabel R, Kastler B, Navaro C, Tong GH, Jeung MY, Allal R, Bensaid A, Romero C. Les sciatiques d'origine extra-rachidienne. Feuillets de Radiologie (1992) 32 : 326-334.

2.	Gangi A, Dietemann JL. Tomodensitométrie interventionnelle. (1994) Vigot, Paris, 256 p.

3.	Siebel RMM, Gronemeyer DHW. (1990) Blackwell scientific publications, Boston, 355 p.

4.	Veil E, Borzelli F, Pelissier J, Eledjam JJ. Place actuelle des blocs neurolytiques périphériques : douleur chronique et spasticité des membres. in Évaluation et traitement de la douleur. 40ème Congrès national d'anesthésie et de réanimation, (1998) Elsevier, Paris, et SFAR, p 105-112.

5.	Ozdogan H, Yazici H. The efficacy of local steroid injections in idiopathic carpal tunnel syndrome : a double-blind study. Br J Rheumatol (1984) 23 : 272-275.

6.	Girlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C, Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome : short- and long-term efficacity. J Neurol (1993) 240 : 187 -190

7.	Pecina MM, Krmpotic-Nemanic J, Markiewitz AD. Tunnel syndromes - Peripheral nerve compression syndromes. (1997) CRC Press, Boca Raton - Second edition, 283 p.

8.	Bradshaw C., McCrory P, Bell S,  Brukner P. Obturator Nerve entrapment - A cause of groin pain in athletes. Am. J. of Sport Medicine (1997) 25 : 402-408.

9.	Puramen J, Orava S. The hastring syndrome - a new diagnosis of gluteal sciatic pain.  Am. J. of Sport Medicine (1988) 16 : 517-521.

10.	Correas JM, Belin X, Amarenco G, Budet C. Infiltration scanoguidée dans le syndrome du canal d'Alcock chronique. Rev Im Med (1990) 2 : 547-549.